Инфекционное заболевание, вызываемое преимущественно вирусом Эпштейна-Барр, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением носо- и ротоглотки, генерализованной лимфаденопатией, гепато- и спленомегалией, сопровождающееся своеобразными изменениями в иммунной системе и кроветворении.

Классификация

По типу: 1.Типичные. 2. Атипичные: стертые, бессимптомные, висцеральные.

По тяжести: 1. Лёгкая форма. 2. Среднетяжёлая форма. 3. Тяжёлая форма.

Критерии тяжести:

По течению: 1. По длительности: острое (может быть гладкое и осложнённое), рецидивирующее (возврат клинико-лабораторных симптомов через 1-2 месяца), хроническое (персистирующее и активное) 2. По характеру:

Диагностика:

Опорно-диагностические признаки инфекционного мононуклеоза в остром периоде:

Объективные симптомы:

• · Острое либо подострое начало заболевания
• · Повышение температуры до фебрильных циф
• · Затруднение носового дыхания в отсутствие отделяемого
• · Лимфаденопатия преимущественно генерализованного характера
• · Увеличение паренхиматозных органов
• · Явления тонзиллита
• · Воспалительные изменения в анализе крови с наличием атипичных мононуклеаров более 10 %.

Лабораторная диагностика:

• · РЛА (реакция латекс-агглютинации) крови на инфекционный мононуклеоз положительно (+).
• · ПЦР в лимфоцитах крови к ВЭБ положительно (+).
• · ИФА к ВЭБ с определением Jg M , Jg G к EBNA (нукеарный антиген), MA (мембранный антиген), EA (ранний антиген),VCA (капсидный антиген).

На современном этапе пересмотрено отношение к инфекционному мононуклеозу как к доброкачественному заболеванию. Установлено, что при инфекционном мононуклеозе могут наблюдаться раздичные варианты течения.

· Острое течение инфекционного мононуклеоза

Исчезновение клинических симптомов острого периода ИМ в первые 3 месяца от начала заболевания. Отсутствие маркеров активной ВЭБ-инфекции через 3 месяца от начала заболевания (IgM VCA «-»).

· Затяжное течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания от 3 до 6 месяцев. Наличие клинических симптомов ИМ - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром на протяжении 3 - 6 месяцев.

При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Хроническое течение инфекционного мононуклеоза

Длительность заболевания более 6 месяцев. Наличие клинических симптомов - лимфаденопатия, гепатомегалия, затруднение носового дыхания, астено-вегетативный синдром более 6 месяцев. При проведении серологических исследований выявление в сыворотке крови маркеров активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Рецидивирующее течение инфекционного мононуклеоза

После полной нормализации самочувствия и купирования клинических проявлений болезни вновь возникновение симптомов интоксикации, синдрома тонзиллита, значимое увеличение шейных групп лимфатических узлов, гепатоспленомегалия, появление атипичных мононуклеаров в периферической крови. Длительность ремиссии может составлять 1 - 3 месяца. При серологическом обследовании в сыворотке крови выявление маркеров реактивации ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+», IgG NA-1 «+», IgG EA «+»).

· Латентное течение инфекционного мононуклеоза

При отсутствии клинических симптомов заболевания в сыворотке крови выявляются маркеры активной ВЭБ-инфекции (IgM VCA «+»).

· Длительная персистенция вируса

Отсутствие клинических симптомов заболевания. При серологическом исследовании в сыворотке крови определяются только IgG NA-1 «+».Тест на ДНК ВЭБ в лимфоцитах крови положительный.

Схема написания истории болезни

Жалобы. При выяснении жалоб больного необходимо обратить внимание на симптомы интоксикации (повышение температуры тела, вялость, недомогание, отказ от еды, головная боль, тошнота, рвота), затруднение носового дыхания, "храпящее" дыхание во сне, боли в горле при глотании, боли в животе, изменение конфигурации шеи.

Анамнез заболевания. Указать дату начала заболевания, описать характер развития болезни (острое, постепенное), выяснить, не предшествовали ли настоящему заболеванию острые респираторные инфекции. Описать последовательность возникновения всех симптомов и степень их выраженности в динамике (длительность температуры и других симптомов интоксикации, уменьшение или усиление болей в горле, периодичность возникновения болей в животе, сроки появления затруднения носового дыхания, одутловатости лица, «храпящего» дыхания во сне, изменение конфигурации шеи). Перечислить проводимое амбулаторное лечение и наблюдаемый эффект. Отметить дату обращения за медицинской помощью, наблюдение по дням, дату забора мазков на коринебактерии дифтерии, их результат, описать данные лабораторных исследований, в случае если они проводились амбулаторно.

Эпидемиологический анамнез. Уточнить сведения о контактах с больными дифтерией, ангинами, ОРВИ, другими инфекционными заболеваниями, возможность переохлаждения. Отметить организованность ребенка.

Анамнез жизни. В анамнезе жизни указать течение беременности и родов, периода новорожденности, сведения о перенесенных внутриутробных инфекциях ребенка, его физическом и нервнопсихическом развитии на первом году жизни. Следует отметить все перенесенные заболевания, склонность к возникновению повторных вирусных инфекций, ангин (уточнить, как они протекали), выяснить наличие хронических очагов инфекции, особенно в ЛОР-органах. Указать сведения о профилактических прививках, аллергологический анамнез.

Объективный статус. Оценить общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести) с описанием выраженности симптомов интоксикации. Обратить внимание на цвет кожи (бледность, желтушность), наличие сыпи (ее характер, локализация). Необходимо отметить признаки лимфостаза (одутловатость лица, пастозность век), изменение голоса (гнусавый оттенок).

Отметить состояние лимфатических узлов разных групп, включая паховые, подмышечные, над- и подключичные (степень увеличения, консистенция, болезненность). Описать величину лимфатических узлов шеи в сантиметрах (тонзиллярных, подчелюстных, передне- и заднешейных), их консистенцию и болезненность, наличие пастозности или отека подкожной шейной клетчатки вокруг них.

Оценить характер дыхания через нос (свободное, затрудненное, открытым ртом), имеется ли отделяемое из носа, его характер. Перкуторные и аускультативные данные над легкими

При осмотре органов кровообращения с первого дня госпитализации обратить внимание на границы сердца, ритмичность сердечных тонов, их частоту, звучность, наличие шумов.

При осмотре органов пищеварения необходимо отметить изменение конфигурации живота, определить размеры печени и селезенки, их консистенцию, болезненность при пальпации.

Органы мочевыделения описать по общепринятой схеме.

При осмотре нервной системы обратить внимание на наличие общемозговой симптоматики, менингеальных знаков, состояние черепных и периферических нервов.

Важнейшее значение имеет описание изменений в ротоглотке, необходимо у казать, имеется ли болевой тризм при открывании рта, описать состояние слизистой щек, языка, наличие гиперемии слизистой ротоглотки, ее характер (застойная, яркая, умеренная, слабая), распространенность (разлитая, отграниченная), наличие отека слизистой зева, его степень (обратить внимание на сохранность рельефа миндалин, состояние малого язычка, дужек, мягкого и твердого неба), далее указать размеры миндалин (I степени - миндалины располагаются за дужками, II степени - доходят до середины расстояния между маленьким язычком и дужками, III степени - миндалины достигают малого язычка). Отметить наличие наложений, налетов на миндалинах и других частях ротоглотки, описать их размеры (в виде точек, островков, полосок или сплошь покрывают всю поверхность миндалин, распространяются за ее пределы), цвет (белый, бело-серый, грязно-серый, желтый, зеленоватый), поверхность (гладкая, шероховатая, тусклая, блестящая), расположение налетов и наложений по отношению к ткани миндалины: (+), (-) ткань или на уровне с тканью миндалины; исходят из лакун или паренхимы. Следует попытаться снять наложения и определить их характер (фибринозный или гнойный) путем растирания между шпателями. Описать состояние поверхности миндалины после снятия наложений (кровоточит или нет). Отметить состояние задней стенки глотки (гиперемия, бугристость, наличие слизи).

Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз инфекционного мононуклеоза обосновывается в день поступления больного в стационар. При этом учитывается эпидемиологический анамнез (контакт с больными вирусными респираторными инфекциями), анамнез заболевания (острое или постепенное начало с повышения температуры и появления заложенности носа, болей в горле при глотании, "храпящего" дыхания во сне, изменения конфигурации шеи, прогрессирующее нарастание этих симптомов); объективные данные (одутловатость лица, пастозность век, гнусавый голос, затруднение носового дыхания при отсутствии отделяемого, увеличение шейных лимфатических узлов с образованием "пакетов", "цепочек", наличие генерализованной лимфаденопатии, гепатоспленомегалии и характер поражения ротоглотки тонзиллит - катаральный, лакунарный, лакунарно-некротический или пленчато-некротический).

Пример предварительного диагноза " Инфекционный мононуклеоз, типичный, среднетяжелая форма".

План обследования больного

• 1. Клинический анализ периферической крови с подсчетом атипичных мононуклеаров.
• 2. Клинический анализ мочи.
• 3. Бактериологическое исследование слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии для исключения дифтерии: однократное - при лакунарном и фолликулярном тонзиллите, 3-х кратное - при некротическом и пленчатом тонзиллите.
• 4. Бактериологическое исследование слизи из зева на флору и гемолитический стрептококк.
• 5. Кровь на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ (в лимфоцитах крови), слюна на ПЦР к ДНК ВЭБ, ЦМВ.
• 6. ИФА на ВЭБ, ЦМВ (определение антител IgM и IgG к капсидному, ядерному и раннему антигенам ВЭБ, IgM и IgG к ЦМВ).
• 7. При наличии значительной гепатоспленомегалии, желтушности кожных покровов проводится биохимический анализ крови с определением общего билирубина и его фракций и функциональных проб печени (АлАТ, АсАТ, тимоловая проба).
• 8. Кал на я/глист, соскоб на острицы.

Клинический диагноз и его обоснование

Окончательный диагноз инфекционного мононуклеоза должен быть выставлен после получения результатов проведенного комплексного обследования. Обоснование его проводится по той же схеме, что и постановка предварительного диагноза. Кроме того, в обосновании клинического диагноза учитываются результаты проведенных серологических ("+" IgM VCA, "" IgG EA, "" IgG EBNA либо "+" IgM CMV, "" IgG CMV) и ПЦР (положительный результат ПЦР на ДНК ВЭБ либо ЦМВ) исследований, анализа периферической крови (лейкоцитоз, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ, наличие атипичных мононуклеаров более 10% у большинства больных с ВЭБ-инфекцией, при этом у ряда больных с ЦМВ-инфекцией атипичных мононуклеаров может не быть), а также результаты бактериологического исследования слизи из зева и носа на коринебактерии дифтерии.

Примеры постановки клинических диагнозов

"Инфекционный мононуклеоз Эпштейн-Барр вирусной этиологии, типичный, тяжелая форма, гладкое течение ".

"Инфекционный мононуклеоз цитомегаловирусной этиологии, атипичная стертая форма ".

Перед написанием дневников указывается день болезни и день госпитализации. На поля выносятся температура тела, частота пульса и дыхания. В дневниках ежедневно отражается динамика симптомов интоксикации, поражения ротоглотки и носоглотки (улучшение носового дыхания, уменьшение болей в горле, гиперемии зева, отторжение наложений), уменьшение размеров лимфатических узлов, печени и селезенки. Кроме того, в дневнике отражают окончание ангинозного периода, оценивают анализы, эффективность проводимого лечения.

Этапные эпикризы пишутся один раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз пишется по общепринятой схеме.

Подробности

Клинический диагноз:

Инфекционный мононуклеоз, типичная форма.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество – И.Ю.П.

2. Пол – мужской

3. Возраст – 21 год

4. Постоянное место жительства – город Москва

5. Профессия – инженер-программист

II. Жалобы

На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.

III. Истори настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.

Эпидемиологический анамнез : Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.

Перенесенные заболевания: детские - ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные

Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез : не отягощен

V. Настоящее состояние (Status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.

Температура тела - 36,7 О С. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).

Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.

Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.

Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.

Система органов дыхания.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.

Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.

Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади - справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультация

Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.

Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений - 72 в 1 минуту.

Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.

Исследование сосудов

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.

Система органов пищеваения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Перкусия

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

Пальация

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Аускультация

На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Печень и желчный пузырь

Границы печени по Курлову: 12\1,5-10\1-9\1

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом - отрицательные.

Аускуьтация

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Селезенка

Осмотр

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 12 см, поперечный размер селезенки - 6 см.

Аускультация

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения

Перкуссия

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР-органы

Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.

Глаза

Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.

Нервная система и органы чувств

Жалобы

Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Осмотр

Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови от 16.12.10

	РЕЗУЛЬТАТ
Гемоглобин
Эритроциты
Гематокрит
Тромбоциты
Лейкоциты
Нейтрофилы
палочкоядерные
сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Атипичные мононуклеары
Моноциты

Биохимический анализ крови от 16.12.10

	РЕЗУЛЬТАТ				НОРМ ВЕЛИЧИНЫ
Белок общий
Мочевина
Креатинин крови
Общий билирубин
Креатинифосфокиназа

ЭКГ от 15.12.10

Заключение: предсердный ритм, нормальное положение ЭОС. Умеренно выраженные арушения предсердно-желудочковой проводимости.

Химический анализ мочи от 16.12.10

Относительная плотность 1020 мг\см3, рН – 7, белок – 870 мг\л, реакция на уробилин в норме. Глюкоза, кровь, лейкоциты, билирубин, кетоны, нитриты – отрицательные.

Микроскопия осадка: эритроциты и клетки переходного эпителия единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, цилиндры, клетки почечного жпителия, бактерии не найдены. Кристаллы солей и аморфные фосфаты найдены в небольшом количестве.

Анализ слизи из зева и носа от 16.12.10

Заключение : Патогенные бактерии верхних дыхательных путей не обнаружены.

Исследование отделяемого из зева от 16.12.2010

Заключение: граммположительная флора – Staphilococcus aureus. Получен рост 10*3.

Чувствителен к пенициллину, оксациллину, моксифлоксацину, офлоксацину, эритромицину, доксициклину, клиндамицину.

Streptococcus viridans 5 10*6. Чувитвителен к эритромицину, оксациллину, ко-тримоксазолу, доксициклину, клиндамицину, умеренно устойчив к оксациллину.

Узи печени и селезенки от 20.12.10

Заключение: увеличение размеров печени. Деформация желчного пузыря.

Анализ на ВИЧ, Сифилис, Гепатит – отрицательные (от 16.12.10).

VII. Окончатеьный диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз

Обоснование основного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб при поступлении : повышеная температура, боль в горле при глотании, выраженная заложенность носа;

- данных эпидемиологического анализа: контакт с ребенком со схожей симптоматикой;

- данных объективного исследования больного : лимфаденопатия - увеличение шейных лимфаических узлов до 2 см, гепатомегалия, гиперемированная слизистая полости рта, лакунарная ангина.

- данных лабораторных и инструментальных исследований: характерные изменения в крови – атипичные мононуклеары – 50%, в то время как количество одноядерных клеток – 68%.

VIII. Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией, скарлатиной и аденовирусной инфекцией.

Дифтерия характеризуется повышением температуры тела, гиперемией слизистой оболочки зева, увеличением регинарных лимфоузлов, боли при готании, что так же характерно для инфекционного мононуклеоза. Однако, для дефтерии характерно появление не снимающихся шпателем фиброзных налетов на миндалинах, сильного отека паратонзиллярной и шейной клетчатки, чего мы не наблюдаем у пациента. Также при дифтерии не наблюдается гепатомегалия, а в клиническом анализе крови количество одноядерных клеток и атипичных мононукеаров не достигает таких высоких значений.

Осложнением инфекционного мононукеоза в данном клиническом случае является лакунарная ангина, что может смутить при диф.диагностике с дифтерией, однако характер налета на миндалинах не характерен для дифтерии. Кроме того, бактериологический анализ показал отсутсвие патогенной бактерии Corynebacterium diptheriae.

Скарлатина , как и инфекционный мононуклеоз, проявляется лихорадкой, болью в горле, гиперемией зева, развитием ангины, лимфаденопатией. Но кожные покровы пациента не покрыты сыпью или крупнопластинчатым шелушением (появляется на месте сыпи через 3-7 дней). Кроме того, при скарлатине язык пацента должен быть обложен, либо станосится «малиновым», явление гепатомегалии не характерно для этого заболевания. Бактериологический анализ показал отсутсвие Streptococcus pyogenes.

Аденовирусная инфекция также начинается с лихорадки, увеличения регионарных лимфоузлов, возможна полиаденопатия с увеличением рамера печени, отмечается заложенность носа, слизистые оболочки горла и готани гиперемированы. Как и при инфекционном мононуклеозе возможно осложнение заболевания ангиной. Возбудителями обоих заболеваний являются вирусы, потому бактериологические анализы отделяемого из зева не помогут в дифференциальной диагностике. Но у данного пациента развились характерные только для инфекционного мононуклеоза изменения в анализе крови (количество одноядерных клеток более 60, количество атипичных мононукеаров более 12), что позволило установить окончательный диагноз без проведения дополнительной серодиагностики.

IX. План лечения

Больному назначается постельный режим и щадящая диета. Необхдимо полоскание горла раствором фурацилина 4 раза в день. При увелчении температуры, необходимо назначить жаропонижающую терапию (парацетамол при повышении температуры выше 38). Для лечения бактериальной ангины, осложнившей течение основного заболевания, назначается антибиотикотерапия, в соответствие с проведенными тестами на чувствительность азитромицин (сумамед per os 0,5г\сут). Проведение дезинтоксикационной терапии (раствор 5% глюкозы 200 мл, 5% аскорбиновая кислота 5 мл).

X. Прогноз течения заболеания

Прогноз серьезный.

Необходимо ежедневное наблюдение и оценка размеров селезенки. Одним из грозных осложнений является разрыв селезенки, проявляющийся резкой болью в животе и требющий немедленого хирургического лечения. Также возможно развитие асфиксии, пневмонии, нарушений сердечно-сосудистой системы и неврологических расстройств, что необходимо мониторировать во время курации пациента.

Полное выздоровление стоит ожидать только через 4 месяца. Нормализация размеров печени и лимфатических узлов – через 1,5 месяца. Атипичные мононуклеары будт сохраняться в крови в течение 4 месяцев (в значениях, не превышающих 12%). Все это время необходимо наблюдать за пациентом. В случае, если регресса вышеперечисленных показателей не произойдет – необходима консультация онколога.

Пациенту необходимо отказаться от тяжелой физической нагрузки и занятий спортом на 6 месяцев.

XI. Клиническое наблюдение за больным

Состояние удовлетворительное. Жалуется на заложенность носа. Боли в горле нет, Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,8, ЧСС= 69, АД 120\80 отмечает умеьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Проводилась антибиотикотерапия. С 20.12.10 отменена.

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет, уменьшилась заложенность носа. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,6, ЧСС=72, АД 120\90 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Боли в горле нет. Дыхание через нос свободное. Состояние по органам без отрицательной динамики. Селезенка не увеличена. Патологических шумов в легких нет.

Температура 36,7, ЧСС=70, АД 110\80 отмечает уменьшение заложенности носа. Слизистая рта гиперемирована, миндалины увеличены, гнойного налета нет. Гемодинамика стабильная. Мочеиспускание не нарушено.

Департамент здравоохранения города Москвы

Государственное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования города Москвы

Медицинский колледж №7

Департамента здравоохранения города Москвы"

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Инфекционный мононуклеоз

Куратор-студент

312 группы 3курса

отделения "Лечебное дело"

А. Д. Николаиди

Москва 2010

Предварительные сведения о больном

Фамилия, имя, отчество пациента:

Возраст больного (дата рождения): 26 лет

Семейное положение: холост

Образование: неполное высшее

Профессия, должность (инвалидность, безработный): студент 4 курса РУДНК, юрист в "Представительстве Юралик Консалтинг"

Место жительства: г. Москва

Дата и время поступления: 16. 04. 2010 в 21:30/22:00

Побочные действия лекарств: нет

Кем направлен больной: скорая помощь

Диагноз направительный: Лихорадка неясной этиологии. Диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция

Диагноз клинический: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения.

Дата установления клинического диагноза: 21.04.2010

Жалобы при поступлении

15.04.10 днём, появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, на следующие сутки температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль, была единичная эфемерная сыпь на лице размером около 4 см, и однократное потемнение мочи.

Детализация жалоб при заболевании различных органов

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб не предъявляет. Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Аускультация легких:

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Перкуссия:

верхняя - 3-е межреберье

ширина сосудистого пучка 7см

Аускультация:

ОДЫШКА (УДУШЬЕ)

Одышка и перебои в работе сердца не обнаружились

При поступлении в стационар у пациента было пастозное лицо, спустя трое суток отёки исчезли.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

Селезенка: выраженная спленомегалия.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

При помощи пальпации увеличение размеров щитовидной железы выявить не удалось. Железа имеет обычную консистенцию, не спаяна с окружающими тканями, безболезненна при пальпации. Кожа над поверхностью железы не изменена.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации сохранена. Больной контактен. Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Настроение ровное. Аппетит понижен. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены и соответствуют возрасту. Сон спокойный. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено. Координация движений не нарушена.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Пациент считает себя больным с 15.04.10, почувствовал недомогание дома, во время работы за компьютером. Появились температура до субфебрильных цифр, незначительные боли при глотании, дискомфорт в горле, 16.04.10 температура поднялась до 38,5 присоединилась слабость, головная боль. Вечером этого дня вызвал скорую помощь.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родился в. г. Липецке, первым ребенком по счету, в благоприятной обеспеченной семье.

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставал.

В настоящее время получает высшее образование в РУДНК, студент 4 курса, имеет отсрочку от армии по поводу учёбы на последнем курсе.

Холост, детей нет. Есть постоянный сексуальный партнёр.

Начал работать с 23 лет, помощником юриста в "Юралик Консалтинг", имеется умеренное психоэмоциональное напряжение.

Вредные привычки: не курит, употребляет алкоголь 1 раз в неделю в количестве 1 бутылки пива.

Питание разнообразное, калорийное.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветрянка, грипп. В детстве стоял на учёте по поводу пиелонефрита до 5 лет, и бронхиальной астмы до 13 лет.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез: На лекарственные препараты, сыворотки и вакцины непереносимости не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными. Живёт в общежитии, делит своё жилище с тремя соседями. Наличие грызунов и насекомых отрицает. За границу не выезжал. Парэнтерального введения лекарств не было, пирсинг и тату не имеет.

1. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens)

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: правильное

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

Походка: быстрая

Рост: 172 см, вес 75 кг, температура тела 36,7 градусов

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, симметричное, без патологической маски, с правильной формой носа. При осмотре глаз и век обнаружилась умеренная гиперемия коньюкивы, состояние глазных яблок нормальное; склеры белые, без расширенных сосудов с правильной формой зрачка и положительной реакцией на свет.

Осмотр головы и шеи:

Движения, размеры и форма головы в норме, искривление и деформация шеи не выявлена, пульсация сонной артерии умеренная, пульсация и набухание яремных вен не пальпируется.

Кожные покровы:

Цвет кожных покровов бледно-розовый, кожа влажная, тургор сохранён, пигментация, кровоизлияния, трофические изменения и сосудистые изменения отсутствуют.

Придатки кожи:

Оволосенение по мужскому типу: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти правильной формы с продольной исчерченностью, розового цвета.

Видимые слизистые:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны.

Подкожно-жировая клетчатка:

Умеренно упитан, с равномерным расположением жировой ткани, видимых отёков не обнаружено.

Лимфатические узлы:

Пальпируются шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размер 4 см. Кожа над ними не изменена.

Развиты удовлетворительно, тонус мышц хороший. Без болезненности при пальпации и поколачивании мышц.

Кости и суставы:

Суставы - правильной формы, не деформированы, подвижные.

Осевая нагрузка на позвоночник - безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по остистым отросткам, паравертебральным точкам - безболезненное.

Конечности - симметричные, длинные. Голени - прямые.

Кисти - правильные.

Стопы - пропорциональные.

Система органов дыхания:

Осмотр: Форма грудной клетки правильная, нормостеническая, симметричная. Надключичные и подключичные ямки не выражены.

Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Число дыханий в 1 минуту - 18, ритм правильный. Грудная клетка при пальпации безболезненна, целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких определяются:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушки спереди: на 2 см выступают над ключицами.

Нижняя граница легких

Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная линия 5 межреберье --

Среднеключичная линия 6 ребро --

Передняя подмышечная линия. 7 межреберье 7 межреберье

Средняя подмышечная линия. 8 ребро 8 ребро

Задняя подмышечная линия. 8 межреберье 9 ребро

Лопаточная линия. 10 ребро 10 ребро

Околопозвоночная линия. Остистый отросток 11 грудного позвонка.

Аускультация легких:

Над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Система органов кровообращения:

Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5-2см. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.

Перкуссия:

границы относительной тупости сердца

верхняя - 3-е межреберье

левая - на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии по 5-му межреберью

правая - по правому краю грудины 4-е межреберье

поперечник относительной тупости сердца 11 см

ширина сосудистого пучка 7см

При перкуссии сердца у больного никаких отклонений от нормы не выявлено.

Аускультация:

При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, не расщеплены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.

Артериальное давление 115/75 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен умеренным налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев: умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. На миндалинах различные по величине беловато-желтые, шероховатые налеты, которые легко снимаются.

Живот симметричен, округлой формы, видимая перистальтика отсутствует.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Аппетит понижен. Стул умеренный 1 раз в сутки, оформленный коричневого цвета. Диспепсических явлений, желтухи и признаков внутреннего кровотечения не обнаружилось.

Печень и желчный пузырь: Нижний край печени пальпируется выступает из под края реберной дуги на 1-2 см, гладкий, эластичный, умеренно болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 8см.

по передней срединной линии - 9 см.

по левой реберной дуге - 9 см.

Селезенка: выраженная спленомегалия. Поджелудочная железа безболезненна, нормальной величины и консистенции.

Система органов мочеотделения:

Поясничная и надлобковые области при осмотре не изменены. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Пальпация в проекции почек (в реберно-позвоночной точке) и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) безболезненна.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, моча соломенно-жёлтого цвета.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Лейкоциты 6,8 х 10^9/л

Эритроциты 3,97 х 10^12/л

Цв. пок. 0.9

СОЭ 12 мм/ч

Обнаружены атипичные мононуклеары 1-6 в поле зрения

Кол-во 100 мл

Цвет сол.-желт.

Уд. вес 1010

Прозрач. прозрачная

Реакция кислая

Белок отрицат.

Желчные пигменты отрицат.

Лейкоциты 1-2 в п. зр.

Слизь Отрицат

Биохимический анализ крови

Глюкоза 5,7 до 5,5

СОЭ 12 до 15 мм/ч

АЛТ 111 3-41 ед/л

АСТ 98 2-37 ед/л

Общ. Билирубин 22,5 3,0-17,0 ммоль/л

Прям. Билирубин 6,4 6,4-17,1 ммоль/л

ИФА сыворотки крови на наличие антител

Анти - НВsAg

РПГА с толир. а/г отриц.

РПГА с эритрац. диагностикумом:

Реакция Пауля-Буннеля положит.

Реакция Вассермана отриц.

УЗИ органов брюшной полости:

Заключение: диффузное увеличение границ печени, желчный пузырь без особенностей, селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек. Гепатоспленорея.

Диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз: Инфекционный мононуклеоз, среднетяжелая форма течения, поставлен на основании:

Жалоб больного : температура 38,5 слабость, головная боль

Истории настоящего заболевания : Язык влажный, обложен умеренным налетом. Зев умеренно гиперемирован, миндалины, язычок, задняя стенка глотки отечны. Увеличенные шейные и подчелюстные лимфоузлы, они безболезненны, плотные, подвижные, округлой формы, размером около 4 см. Кожа над ними не изменена. Выраженная спленомегалия.

На основании данных лабораторных исследований , выявлено: наличие атипичных мононуклеаров 1-6 в п.з. Реакция Пауля-Буннеля положительная, АЛТ 111 ед/л, АСТ 98 ед/л, Общ. Билирубин 22,5 ммоль/л, УЗИ органов брюшной полости: селезёнка 171/88, отёчная паренхима почек, гепатоспленорея, что и подтверждает предварительный диагноз.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями, которое характеризуется фибринозными воспалением в месте входных ворот и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Инкубационный период от 2 до 10 дней. Дифтерия глотки имеет несколько форм: локализованную, распространенная, субтоксическую и токсическую. При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь, как и инфекционный мононуклеоз (ИМ) начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных болей при глотании. Температура повышается до 38-39º С, держится от нескольких часов до 2-3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных признаков. Могут быть умеренное увеличение регионарных лимфоузлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны. В отличии от инфекционного мононуклеоза, пленчатая форма дифтерии глотки имеет ряд своих особенностей. Пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Могут образовываться новые налеты на месте ранее снятых. Пленка не растирается между шпателями и тонет при погружении в воду.

Специфическими осложнениями при дифтерии могут быть поражения сердечно-сосудистой и нервной систем, тогда как при инфекционном мононуклеозе они не встречаются вовсе или крайне редко.

2. Скарлатина – острая антропонозная инфекция, вызываемая β-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфоаденитом.

Инкубационный период в среднем 5-6 дней, а при ИМ обычно около 14 дней. Скарлатина начинается остро с лихорадки до 38-39º С и даже 40º С, очень часто сопровождается однократной или многократной рвотой, что не является признаком ИМ. На фоне высокой температуры больные остаются подвижными, возбужденными, болтливыми, кричат, становятся требовательными и плохо управляемы. В самых тажелых случаях развивается бред, больные становятся вялыми, угнетенными. При ИМ лихорадка может колебаться от 4 дней до 1 месяца.

Поражение зева при скарлатине представляет собой яркую, разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова-Вальдера), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрываются на месте перехода слизистой мягкого неба к твердому небу. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии – "пылающий зев с языками пламени", что не характерно для ИМ с фибринозными налетами, которые при скарлатине появляются крайне редко и обычно развиваются при очень тяжелых случаях. Резкая гиперемия и отек зева сопровождается болями в горле, на которые больные жалуются с первых часов заболевания, что совсем не встречается при ИМ (боли незначительные или могут вовсе отсутствовать).

Первичный лимфаденит тоже является ранним признаком скарлатины, чаще он двухсторонний, реже односторонний. Увеличенные лимфоузлы плотны на ощупь, болезненны, тогда как при ИМ они более мягкой консистенции, слабо болезненны.

Характерным признаком скарлатины является сыпь, которая появляется на 1-2 день заболевания. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхностях шеи, боковых поверхностях груди. На животе, внутренней и задней поверхностях бедер. Сыпь имеет вид точечный вид. При ИМ сыпь не имеет такого вида: она обычно сопровождается герпетическими высыпаниями во рту или в области гениталий.

3. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень легкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозо-подобное).

Клиническая картина ЦМВИ во многом малоизучен. Приобретенная форма ЦМВИ протекает как гриппоподобный процесс. Дифференциальная диагностика от ИМ обосновывается на основании цитологического метода, при этом выявляют цитомегалические клетки в осадке мочи, слюны, молока и других секретов после окраски по Папаниколу. Можно также выявить антитела к вирусу с помощью ИФА, ПЦР.

4. Корь – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Заболевание начинается остро (инкубационный период 9-11 дней) с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура до 38-39 ºС. Возникает и неуклонно растет ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита – частый, короткий, сухой, "лающий", мучительный кашель, осиплость глосса. Указанные симптомы не характерны для ИМ, но кашель может наблюдаться, однако, он не имеет характер мучительного, "лающего", а ринит отсутствует вовсе или же он выражен очень незначительно. При кори всегда развивается конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекциями сосудов склер, слезотечение, светобоязнь.

К концу 1-2 дня появляется специфический диагностический симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика. Они располагаются во рту на слизистой оболочке щек и имеют вид манной крупы. В редких случаях они могут сливаться. Одновременно с пятнами Бельского-Филатова-Коплика появляется другой диагностический симптом кори – высыпания на коже. Элементы сыпи имеют папулезно-пятнистый характер, появляются изначально на лице, шее, за ушами. Затем опускаются на 2-й день на туловище, руки, бедра, на 3-й день на голенях и стопах. Сыпь имеет тенденцию к сливанию, может сопровождаться легким зудом.

Конъюнктивит, пятна Бельского-Филатова-Коплика, сыпь самые характерные симптомы кори, которые не встречаются при ИМ.

5. Эпидемический паротит – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других железистых органов и нервной системы.

Инкубационный период длится чаще 15-19 дней. Продромальный период встречается редко. В течение 1-2 дня больные жалуются на недомогание, общую слабость, разбитость, головную боль, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита.

В типичных случаях заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-40 ºС, наблюдаются признаки общей интоксикации. Лихорадка чаще достигает максимальной выраженности на 1-2-й день заболевания и продолжается 4-7 дней с последующим литическим снижением, что не характерно для ИМ, где лихорадка не снижается так резко.

Поражение околоушных слюнных желез – первый и характерный признак болезни. Появляется припухлость и резкая болезненность в области околоушных желез сначала с одной стороны, затем с другой стороны. Область увеличенной железы болезненна при пальпации, мягковато-тестоватой консистенции. Возможны гипермия и отечность миндалин, но в отличии от ИМ на них нет налетов. Припухлость желез и миндалин держится 2-3 дня, затем постепенно уменьшается, а при ИМ миндалины медленно уменьшаются в течении всей болезни. При паротите больные жалуются на боли при жевании, разговоре, что не характерно для ИМ. Специфическим осложнением паротита могут быть поражения яичек у мальчиков, признаки менингоэнцефалита, острые панкреатиты. Все эти осложнения не встречаются при ИМ.

6. Лимфогранулематоз (ЛГМ) – системное опухолевое заболевание лимфоидной ткани и крови. В отличие от ИМ ЛГМ имеет продолжительное начало. Заболевание начинается с таких жалоб как: необъяснимая слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, похудание, нарушение сна. Затем больные обращают внимание на увеличение лимфоузлов, чаще в области шеи. Сначала, как правило, увеличивается только один лимфоузел, достигая весьма ощутимых размеров - 3-5-10 см, тогда как при ИМ увеличивается группа лимфоузлов. Они небольших размеров (1-3 см), не спаяны между собой, плотноватой консистенции. ИМ сопровождается обычно лихорадкой, что довольно редко присуще ЛГМ. Кроме того, для ИМ характерно воспаление миндалин с отложением на них налета, что не наблюдается при ЛГМ. После проведения обычной противовирусной, противовоспалительной терапии при ИМ имеется ответ, чего не скажешь при ЛГМ.

7. Острые лейкозы – опухоли крови, которые во многом схожи по клинике с ИМ. Но имеются и различия: начало лейкозов более длительнее, для них характерна необъяснимая слабость, утомляемость, тревога, ухудшение самочувствия, похудание. В обеих случаях возможны и увеличение лимфоузлов, и воспалительные явления на миндалинах. Однако, после проведенной терапии признаки ИМ проходят в течение максимум через 1-2 месяца, хотя картина крови нормализируется только через 3-6 месяцев. Немаловажным дифференциальным признаком является картина крови при острых лейкозах и ИМ. При лейкозах наблюдаются грубые нарушения в системе крови в той или иной области в зависимости от генеза опухоли, тогда как при ИМ повышаются лишь мононуклеары.

8. Гепатиты – воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические и медикаментозные вещества, механическая обтурация и т.п.), характеризующиеся гепатомегалией и нарушением функции печени. Для гепатитов, например, вирусных характерны грубые нарушения в биохимическом анализе крови. Это увеличение общего и прямого билирубина в десятки раз, увеличение АлТ, АсТ, КФК, щелочной фосфотазы в несколько раз, тогда как для ИМ не характерны такие резкие скачки в анализах. Гепатиты часто сопровождаются желтухой, что редко наблюдается при ИМ. Но и это не главное в дифференциальной диагностике. В анализе мочи у больных вирусными гепатитами выявляются желчные пигменты, которых нет при ИМ. Окончательно разобраться с диагнозом помогают специфические серологические реакции на вирусные гепатиты.

1) Диета-стол № 15.

2) Режим-палатный с ограничением двигательной активности.

3) Медикаментозная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 5%-400,0 ml

Sol. As. Ascorbinici 5%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 ml

Sol. Thiamini bromidi 3%-5,0 ml

D.S.: в/в капельно.

Rp.: Tab. Ascorutini 0,25

D.S. 3 раза в день

Rp.: Caps. "Vitrum jr" #50

D.S. внутрь по 1 капсуле после еды с утра в течении месяца

Полоскание рта раствором фурацилина, диокидина.

Согревающие повязки на шею.

Общие меры профилактики аналогичны таковым при ОРВИ. Меры специфической профилактики не разработаны. Неспецифическую профилактику осуществляют повышением общей и иммунологической резистентности организма.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНЗДРАВА РОССИИ

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: профессор А.С. Оберт

Преподаватель: к. м. н., доцент Зиновьева Л.И.

Куратор: студентка 534гр. Ступина Г.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

Барнаул-2008.

Паспортная часть:

Дата и время поступления:

Дата заболевания:

Отделение: инфекции, палата №15

Возраст: 1 год 10 месяцев. Неорганизованный.

Постоянное место жительства: Павловский тракт

Кем направлен больной: скорой помощью.

Начало курации:

Жалобы

На момент курации: жалобы на затруднение носового дыхания, боль при глотании.

Анамнез заболевания:

Заболел с 25.11.08. г повышения температуры до 38 С. Жаропонижающие мама не давала.26.11.08. г обратились к участковому педиатру поликлиника № 9. с жалобами на повышение температуры до 38 С, на затрудненное носовое дыхания, насморк, на боль при глотании. Педиатр выставил диагноз: катаральная ангина. Назначено лечение: афлубин, називин, супрастин.27.11.08. г температура 38.5 С, появилась сыпь на теле, вызвали скорую.

Ввели жаропонижающую смесь, от госпитализации отказались.28.11.08. в 12 часов температура 39.8 С - вызвали скорую, которая доставила их в инфекционное отделение с диагнозом: лакунарная ангина, ОРВИ. В стационаре объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 37.6 С, самочувствие страдает умеренно, сознание ясное. Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, тургор мягких тканей снижен. Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, переднее-, заднешейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации. Цианоза нет.

Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нету. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. пальпируется край селезенки. Назначено лечение: парацетомол 0.1*3раза, цефотаксим 300тыс* 2раза в день, зиртек.

29.11.08. состояние средней степени тяжести. Температура тела 38 С, Слизистая полости рта розовая, влажная, умеренно - гиперемированная. Небные миндалины увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Лечение получает.

30.11.08. состояние средней степени тяжести, самочувствие улучшилось. Температура тела 36.8 С, стал активнее. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Появление новой сыпи не отмечается, сыпь пятнисто-папулезная, бледно-розового цвета. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, 1 родов. Беременность протекала на фоне угрозы невынашивания. Мать во время беременности питалась удовлетворительно, витамин Д получала в нужной дозе.

Роды в 36 недель самостоятельные. Ребенок родился с массой 2470гр., рост 51см. Закричал после реанимационных мероприятий, к груди приложен через 5 часов. Сосал активно. По шкале Апгар 6-7 баллов. Выписан на 4 сутки в детскую больницу номер 7, где находился там 2 недели. Пуповинный остаток отпал на 5 день жизни. Пупочная ранка заживала удовлетворительно, кровоточивости и нагноения не наблюдалось. Гнойничковых заболеваний не наблюдалось. На естественном вскармливание находился до 7 месяцев. Прикормы введены согласно возрастным нормам.

Нервно-психическое развитие ребенка:

Физическое развитие на 1 году жизни:

Показатель 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Рост (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71

Вес (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700

Заключение: физическое развитие - низкое, гармоничное, пропорциональное.

Развитие моторики:

Начал держать голову в 2,5мес.

Переворачиваться на бок, живот 4,5мес.

Сидеть в 7мес.

Стоять в 8мес.

Ходить в 10мес.

Психическое развитие:

Первая улыбка в 1мес.

Начал гулить в 3мес.

Отдельные слоги в 7мес.

Фразы в 11мес.

Маму стал узнавать в 4мес.

К первому году знал 8слов.

Характер поведения: общительный.

Зубы прорезались к 6мес., к году - 7зубов.

Заключение: отклонений в нервно-психическом развитии на первом году жизни нет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ - 4 раза в год.

Состоит на Д - учете у невролога с диагнозом: ПП ЦНС.

Аллергический анамнез: появление сыпи на кортексин, сироп энцефабол.

Эпидемиологический анамнез.

Живут в 2-х комнатной квартире. Влажная уборка и проветривание проводится регулярно. Семья состоит из 3-х человек, все здоровы. Контакта с инфекционными больными в течение последних 3-х недель не было. За пределы города не выезжали.

Прививки по индивидуальному плану, так как были мед отводы.

Настоящее состояние больного:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает,

положение активное, сознание ясное.

Выражение глаз, лица обычное; видимых врожденных и приобретенных дефектов не обнаружено. Тип конституции - нормостеник.

Нервная система:

Температурная, болевая, тактильная чувствительность, мышечно-суставное чувство не нарушены.

Брюшные рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы адекватные, патологических рефлексов не обнаружено.

Менингеальные симптомы не обнаружены. Глоточные, корнеальный рефлексы определяются. Содружественная реакция зрачков на свет адекватная, прямая реакция зрачков на свет сохранена. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 15 секунд.

Осмотр глаз: отделяемого из глаз, гиперемии конъюнктивы, отечности век, слезотечения не выявлено; симптом Грефе и «заходящего солнца» отрицательные.

Психическая сфера деятельности: реакция на окружающих и осмотр адекватная.

Физическое развитие:

Масса 9200 кг

Окружность головы 45 см

Окружность груди 43 см

Оценка по шкалам регрессии Алтайского края:

Заключение: Физическое развитие низкое, пропорциональное, гармоничное.

Осмотр по системам:

Кожа и подкожно-жировая клетчатка, костно-мышечная система:

Кожа: бледно - розовая, умеренно влажная, эластичная. Цианоза и участков патологической пигментации не наблюдается. Имеется сыпь пятнисто-папулезного характера, необильная, на туловище, лице, конечностях, без особых мест локализации. Расчесов, рубцов, видимых опухолевых образований не обнаружено. Видимые слизистые розового цвета, чистые. Ногти и волосяной покров без изменений.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина жировой складки на животе 0,5см, на груди 0,3см. Отеков нет.

При наружном осмотре лимфатические узлы визуализируются - переднее-, заднее-шейные. Пальпируются подчелюстные, передне-, заднешейные лимфатические узлы 1.5-2 см., эластичные, подвижные, безболезненные. Затылочные, околоушные, подбородочные, над-, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Костно-суставная система: суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Объем активных и пассивный движений полный, при движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы овальная. Осанка правильная, половины тела симметричны.

Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены. «Браслеты», «нити жемчуга» не определяются.

Зубная формула соответствует возрасту.

Органы дыхания:

Кожные покровы бледно-розового цвета. Слизистая ротоглотки розового цвета, умеренно гиперемированная, миндалины увеличины-2 степень, без налета; носовое дыхание затруднено, отделяемого из носа нет. ЧДД - 25 в минуту, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Грудная клетка конической формы, видимых деформаций нет, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, симметричны. Тип дыхания пуэрильный, хрипов нет.

Пальпация: грудной клетки безболезненна, грудная клетка умеренно резистентная. Голосовое дрожание симметричное на всех участках. Перкуссия: Сравнительная - над всеми полями легких слышится ясный легочной звук. Топографическая перкуссия соответствует возрасту.

Аускультация: Над всеми полями легких слышится пуэрильное дыхание, хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушивается.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Кожные покровы бледно - розового цвета, деформаций в области сердца не выявлено, сердечный горб, сердечный толчок не обнаружен. Верхушечный толчок визуально не виден, видимой пульсации крупных сосудов нет.

Пальпация: Пульс правильный, твердый, полный, ритмичный, 125 ударов в минуту. Отеков нет.

Перкуссия: граница перкуссии соответствуют возрастным нормам.

Аускультация: Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Органы пищеварения.

Слизистая полости рта розового цвета, чистая, влажная. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета с легким светло-серым налетом, влажный, сосочки выражены, запаха изо рта нет.д.есны розовые, кровотечений и дефектов нет.

Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней и боковых поверхностях живота не выражены.

Пальпация:

Поверхностная: безболезненна, напряжения стенок живота нет, грыжевые ворота не выявлены. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Менделя и Воскресенского отрицательные. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Строжеско без особенностей.

Печень: безболезненна, край острый, мягкий, гладкий, располагается ниже реберной дуги

Селезенка: пальпируется 5-3 см.

Перкуссия:

Размеры печени по Курлову 7х5х4см.

Размеры селезенки: 5*3см.

Аускультация:

Шум трения брюшины не определяется, перистальтические шумы умеренные.

Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции располагается посередине между нижним краем мечевидного отростка и пупком.

Мочевыделительная система.

Кожные покровы в поясничной области бледно - розового цвета, припухлостей не определяется. Отеков нет.

Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь перкуторно не определяется.

Симптом поколачивания справа и слева: отрицательный.

Обоснование предварительного диагноза:

На основании жалоб больного на повышение температуры тела до 39 С, на затруднение носового дыхания, выделение из носа, на болезненность при глотание.

Обьективно: Лимфатические узлы увеличены пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные. Размер 1.5-2 см, плотно-эластичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы бледно-розового цвета, имеются пятнисто-папулезные высыпания на туловище, лице, конечностях, необильные, без особых мест локализации.

Носовое дыхание затруднено, дышит «открытым» ртом. Выделения из носа серозного характера. Аускультативно дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца четкие, средней звучности, ритмичные. ЧСС=125 в мин. Соотношение тонов не нарушено. Дополнительных тонов и шумов не выявлено.

Слизистая полости рта розовая, влажная. Умеренно - гиперемированные небные миндалины, увеличены - 2 степень, в лакунах гнойные наложения, легко отделяемые. Отека миндалин нет. Язык сухой обложенный белым налетом. Имеются заезды. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, пальпируется край селезенки.

На основании данных анамнеза - начало заболевания острое.

На основании жалоб и объективного осмотра, можно предположить, что у больного инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

План дополнительного исследования:

1. лабораторные методы

Общий анализ крови, посмотреть атипичные мононуклеары

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ крови на RW

Анализ кала на гельминты, кал на дизбактериоз/сальмонеллез.

Микробиологическое исследование: мазок на дифтерию.

Результаты дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови 01.12.08.

Эритроциты 4,5 *10(12) /л

СОЭ 6 мм/час

Лейкоциты 13.4. *10(9) /л

Атипичные мононуклеары-21%

биохимический анализ крови 01.12.08.

АЛАТ: 30 ед.

АСАТ: 40 ед.

Сахар в сыворотке: 3.9 ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови без отклонений.

общий анализ мочи 01.12.08.

Удельный вес: 1030

Цвет: светло-желтый

Реакция: кислая

Прозрачность: прозрачная

Белок: орт.

Сахар: отр.

Плоский эпителий: 0-1 в поле зрения

Соли: отр.

Эритроциты, лейкоциты: отр.

Заключение: показатели мочи без патологии.

кал на яйца гельминтов 01.12.08. - отр.

кал на д/с 29.11.08. - отр.

мазок на дифтерию 02.11.08. коринобактерии дифтерии не выделяются

01.12.08. экспресс реакция на сифилис - отр.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных лабораторных исследований, выявлено: лейкоцитоз - 13.4. *10(9) /л, наличие атипичных мононуклеаров 21%, что подтверждает предварительный диагноз.

Таким образом, можно поставить окончательный клинический диагноз: инфекционный мононуклеоз, типичная форма, средне-тяжелое течение.

Дифференциальный диагноз.

Инфекционный мононуклеоз необходимо дифференцировать с дифтерией зева, так как имеются общие симптомы: синдром интоксикации, синдром ангины, увеличение лимфатических узлов. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налётов на миндалинах при дифтерии налёт выходит за пределы миндалин, трудно отделим, чего нет у данного больного. При дифтерии общее состояние больного страдает обычно незначительно, температура держится три - четыре дня, потом снижается, несмотря на локальнные изменения в зеве. А так же не соответствие поражённого зева увеличенным лимфатическим узлам (увеличиваются только подчелюстные), что не соответствует инфекционному мононуклеозу.

Инфекционный мононуклеоз также необходимо дифференцировать с ОРВИ в основном с аденовирусной инфекцией. При аденовирусной инфекции:

Выражены катаральные явления - насморк, кашель, хрипы в легких.

Увеличение миндалин выражены меньше.

Нормальные размеры печени и селезенки.

Отсутствие атипичных монуклеаров в периферической крови, данные симптомы не свойственны данному больному, что исключает у больного ОРВИ.

состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.7С.

Миндалины 2 степени, гиперимированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 124 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание в норме.

3.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.6С.

Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.

Кожные покровы бледно-розового цвета, появление новой сыпи не отмечено.

Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Стул и мочеиспускание в норме.

4.12.08. состояние больного удовлетворительное, жалоб нет.

Температура тела 36.6С.

Самочувствие не нарушено, положение активное, сон спокойный, аппетит не нарушен.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Миндалины 2 степени, гиперемированные, включений нет. Носовое дыхание затруднено.

Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 120 ударов в минуту. Пальпируются подчелюстные, передне-, задне-шейные лим/узлы, плотно-эластичной консистенции, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.

Стул и мочеиспускание в норме.

Лечение

1 - постельный режим на период повышения температуры.

2 - полноценное питание, витаминизированное питье.

Медикаментозное:

цефотаксим 300 тыс* 2 раза в день (антибиотик ЦС ряда 3 поколение бактерицидное действие)

диклофенак 10 мг* 2 раза в день (НПВС препарат)

арбидол 50 мг * 1 раз в день (противовирусный препарат, обладающий иммуномоделирующим действием) гексорал инголяций в день.

Литература

Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин «Инфекционные болезни у детей».

В.Ф. Учайкин « Руководство по инфекционным болезням у детей».

Видаль 2008 - справочник по фармокодогии.

Основные физические и параклинические константы детского возраста 2006год.

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Выполнила студентка Медицинского факультета

Специальности

«Лечебное дело»

Курс: 508 п/г

Амирметова Эльвира Шамиль кызы

Нальчик

Инфекцио́нный мононуклео́з (mononucleosis infectiosa, боле́знь Фила́това, анги́на моноцита́рная, лимфобласто́з доброка́чественный) - острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови.

История

На инфекционную природу этого заболевания указал ещё Н. Ф. Филатов в 1887 году, который первым обратил внимание на лихорадочное заболевание с увеличением лимфатических узлов и назвал его идиопатическим воспалением лимфатических желез. Описанное заболевание долгие годы носило его имя - болезнь Филатова. В 1889 году немецкий учёный Эмиль Пфайффер (нем. Emil Pfeiffer) описал аналогичную клиническую картину заболевания и определил его как железистую лихорадку с поражением зева и лимфатической системы. С введением в практику гематологических исследований были изучены характерные изменения состава крови при этом заболевании, в соответствии с которыми американские учёные Т. Спрэнт и Ф. Эванс назвали заболевание инфекционным мононуклеозом. В 1964 году М. А. Эпштейн и И. Барр выделили из клеток лимфомы Беркитта герпесоподобный вирус, названный в их честь вирусом Эпштейна - Барр, который позднее с большим постоянством обнаруживали при инфекционном мононуклеозе.

Эпидемиология

Эпидемиологическая картина инфекционного мононуклеоза такова: болезнь фиксируется повсюду, причем, как правило, это эпизодические случаи или отдельные вспышки инфекции. Разнородность клинических проявлений, нередко возникающие проблемы с установкой диагноза наводят на мысль о том, что официальные цифры заболеваемости не соответствуют реальной картине с распространением инфекционного мононуклеоза. Чаще всего этим недугом страдают ребята подросткового возраста, причем девочки болеют раньше – в 14-16 лет, мальчики позже – в 16-18. Именно по этой причине распространилось еще одно название заболевания – «болезнь студентов». Люди, перешагнувшие сорокалетний рубеж, заболевают нечасто, но носители ВИЧ-инфекции подвергаются риску активации спящей инфекции на протяжении всей жизни. Если человек заражается инфекционным мононуклеозом в раннем возрасте, то болезнь напоминает респираторную инфекцию, но чем старше пациент, тем больше вероятности, что клинических симптомов не будет. После тридцати лет практически все люди обладают антителами к возбудителю инфекционного мононуклеоза, отсюда – редкость явных форм болезни среди взрослых. Заболеваемость почти не зависит от времени года, немного меньше случаев регистрируется летом. Факторы, увеличивающие риск заражения, – теснота, использование общих бытовых предметов, бытовая неустроенность.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной человек и вирусоноситель.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. В связи с тем, что инфекция передается в основном через слюну (при поцелуе), заболевание получило название «поцелуйная болезнь» . Механизм передачи инфекции - аэрозольный. Возможна передача инфекции при переливании крови. Скученность больных и здоровых людей, обуславливает группу риска в таких местах проживания, как: общежития, интернаты, детские сады, лагеря и т.д.

Максимальная заболеваемость ИМ у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков 17-18 лет. Как правило, к 25-35 годам у большинства людей при обследовании в крови обнаруживаются антитела к вирусу ИМ. Стоит обратить внимание, что у ВИЧ инфицированных людей возобновление активности вируса может наступать в любом возрасте.

Этиология.

Возбудителем инфекции является ДНК-содержащий вирус Эпштейна-Барр. Данный вирус способен реплицироваться в В-лимфоцитах и в отличие от других вирусов герпеса он активирует пролиферацию клеток.

Вирионы вируса Эпштейна-Барр включают специфические антигены (АГ):

Капсидный АГ (VCA)

Ядерный АГ (EBNA)

Ранний АГ (EA)

Мембранный АГ (MA)

В крови больных инфекционным мононуклеозом сначала появляются антитела к капсидному антигену (VCA). Антитела в мембранному (MA) и раннему (EA) антигенам вырабатываются позднее. Возбудитель инфекции малоустойчив к внешней среде и быстро погибает при высыхании, под воздействием высокой температуры и дезинфектантов. Вирус Эпштейна-Барр способен, также вызывать лимфому Бёркитта и носоглоточную карциному.

Патогенез.

Проникновение вируса в верхние отделы дыхательных путей приводит к поражению эпителия и лимфоидной ткани рото- и носоглотки. Отмечают отёк слизистой оболочки, увеличение миндалин и регионарных лимфатических узлов. При последующей вирусемии возбудитель внедряется в В-лимфоциты; находясь в их цитоплазме, он диссеминирует по всему организму. Распространение вируса приводит к системной гиперплазии лимфоидной и ретикулярной тканей, в связи с чем в периферической крови появляются атипичные мононуклеары. Развиваются лимфаденопатия, отёк слизистой оболочки носовых раковин и ротоглотки, увеличиваются печень и селезёнка. Гистологически выявляют гиперплазию лимфоретикулярной ткани во всех органах, лимфоцитарную перипортальную инфильтрацию печени с незначительными дистрофическими изменениями гепатоцитов.

Репликация вируса в В-лимфоцитах стимулирует их активную пролиферацию и дифференцировку в плазмоциты. Последние секретируют иммуноглобулины низкой специфичности. Одновременно в острый период заболевания нарастают количество и активность Т-лимфоцитов. Т-супрессоры сдерживают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов. Цитотоксические Т-лимфоциты уничтожают инфицированные вирусом клетки, распознавая мембранные вирус-индуцированные антигены. Однако вирус остаётся в организме и персистирует в нём в течение всей последующей жизни, обусловливая хроническое течение заболевания с реактивацией инфекции при снижении иммунитета.

Выраженность иммунологических реакций при инфекционном мононуклеозе позволяет считать его болезнью иммунной системы, поэтому его относят к группе заболеваний СПИД-ассоциированного комплекса.