К социальным институтам, в котором началом их бытия является человек, относится медицина, где гуманистическое начало воплощается в конкретном действии. Стержневым фактором развития и совершенствования, иногда далеко отстоящих друг от друга отраслей практической и теоретической медицины остается все – таки особый характер взаимодействия человека болеющего и человека исцеляющего. Именно в раскрытии содержательного богатства союза больного с врачом проявляется специфика медицины.
Главная задача и основная трудность практической медицины – первичная диагностика, распознание еще скрытого процесса по отдельным его проявлениям. Больной предстает перед врачом как носитель гносеологической двойственности: феноменологически это разнообразная симптоматика патологии и сущности – болезнь как новое состояние человека.
На этапе первичной диагностики врач сталкивается сразу же с несколькими затруднениями. Во-первых, в клинической медицине довольно распространено несоответствие между характером и течением патологического процесса и его симптоматическими проявлениями, а также и индивидуальной реакцией человека на свою болезнь. Во-вторых, камнем преткновения в диагностике может стать стертость, размытость границы между нормой (здоровьем) и патологией (болезнью). Многозначность указанных факторов в конечном итоге концентрируется на профессионализме врача: его естественнонаучных знаниях, умениях и навыках их применения, способности постичь, увидеть скрытое и, наконец, способности понять пациента в его душевном смятении надежде и вере.
Врачебная цель – предупреждение, лечение, восстановление – достижима только на основе точных научных сведений и фактов о болезни, научном знании ее особенностей среди множества других.
Если будущий врач на этапе первичного накопления конкретного фактического материала изучает потенциального больного абстрактно, то его отношение к болезни имеет отчужденный характер. Качественно другой ступенью врачебного знания становится картина болезни, создаваемая ее носителем, т. е. личностью. Эти обстоятельства обязывают врача учитывать реакции больного на болезнь, т.е. не болезнь в человеке, а больного человека.
Болезнь – страдание – это не что иное, как осознание ограничения, запрета, чувство несвободы, уменьшение степени внутреннего личностного начала. Болезнь как несвободно, сомнение, боль «включает» в действие помимо конкретно – научных знаний врача и его личностно - нравственные качества (сострадание, сочувствие, понимание). Именно нравственные начала были первоэлементами сложившегося еще в давности представления о том, что врачебное действие в высшем его проявлении есть искусство, неповторимый акт совместного творчества двух личностей.
Исторический опыт становления и развития медицины как самостоятельной отрасли человеческого знания и деятельности свидетельствует об одном: центром мироздания медицины всегда является человек, помощь которому во время болезни, предостережение от нее и является как начальной, так и конечной целью всей ее деятельности и смыслом существования. В силу тех или иных исторических обстоятельств эта человеко-центристская направленность может существенно видоизмениться, но как историческая закономерность она будет присуща медицине.
3 вопрос.
Наука, являясь конкретно историческим явлением, проходит в своем развитии ряд качественно своеобразных этапов.
Науки как таковой предшествует преднаука, где зарождаются элементы науки (Древний Восток, Греция, Рим). Этот этап часто называют доклассическим.
Наука как целостное явление проходит в своем развитии классический, неклассический, постнеоклассический (современный) периоды.
Классическая наука (17 – 19 вв.) – это период становления классического естествознания, которое было ориентировано на объективные исследования фрагментов и аспектов природы и общества (универсума). В становлении этого этапа основанная роль принадлежит Копернику, Дж. Бруно, Декарту. Неклассическая наука (первая половина 20 века) – в этот период произошли кардинальные изменения науки, как внутри ее содержания, так и в социокультурном окружении. Это привело к формированию дисциплинарно организованной науки с присущими особенностями роста знания и ее систематизации. На этой основе возрастает роль науки в производстве (в первый этап ее влияние на производство носило эпизодический характер). Наука становится в этот период бесспорной ценностью цивилизации: она активно участвует в формировании мировоззрения; все отчетливее обнаруживается ее прагматическая ценность, которая реализуется в виде новой техники и технологии. Постнеоклассическая наука (вторая половина 20 века) – характерной чертой развития науки является универсальный (глобальный эволюционизм), который соединяет идеи эволюции с идеями системного подхода и распространяет принцип развития на все сферы бытия, устанавливая универсальную связь между неживой, живой и социально организованной материей. Принцип универсализма, утвердившийся в науке, связан с тремя важнейшими направлениями в науке 20 века: теорией биологической эволюции на основе концепции биосферы и ноосферы.
Три стадии исторического развития науки можно охарактеризовать как три типа научной рациональности: первый тип – классическая рациональность, для которой характерно сосредоточение внимания на объекте; второй тип – неклассическая рациональность – она учитывает связи между знаниями об объекте и характером средств и операций деятельности; третий тип - постклассический - он характеризуется тем, что полученные результаты знания соотносятся не только с особенностью средств и операций деятельности, но и с социальными целями.
Развитие науки связано не только с развитием общества, но с углублением познания мира под влиянием технического процесса. В самой науке наблюдаются периоды глобальных революций, которые изменяют облик всей науки. В естествознании в широком смысле слова можно обнаружить четыре таких революции.
Первая из них – революция в 17 веке, ознаменовавшая собой становление классического естествознания, где идеалом было построение абсолютной картины мира, основанной на установках механического понимания мира. Объяснение истолковывалось как поиск механических причин и субстанций – носителей сил, которые детерминируют наблюдаемые явления. В соответствии с этими установками строилась и развивалась механическая картина мира (Коперник, Ньютон, Галилей).
Радикальные перемены в этой относительно устойчивой системе произошло в конце 17 – первой половине 19 века. Естествознание выступает как дисциплинарно организованная наука, т.е. механическая картина мира утрачивает статус общенаучный, т.к. в биологии, химии и в других областях науки формируются у картины реальности, нередуцируемые к механической. Центральной проблемой в эпистемологии становится проблема соотношения разнообразных методов познания, синтез знаний и классификация наук, т.е. поиск путей единства конкретных картин мира. Проблема дифференциации и интеграции знания становится главной и сохраняет свою актуальность на протяжении всего последующего развития науки.
Первая и вторая глобальные научные революции протекают как формирование и развитие классической науки и ее стиля мышления.
Третья глобальная научная революция охватывает период с конца 19 до середины 20 столетия и характеризуется со становлением нового неклассического естествознания. В этот период происходит целая цепь коренных изменений в различных областях науки: в физике – делимость атома, становление релятивистской и квантовой теории; в космологии – концепция нестационарной вселенной; в химии – квантовая химия; в биологии – становление генетики, возникает кибернетика и теория систем.
В современную эпоху последнюю треть нашего столетия в науке происходят радикальные изменения, в ходе которых рождается новая постнеоклассическая наука. Интенсивное применение научных знаний практически во всех сферах общественной жизни, изменение самого характера научной деятельности, связанные с революцией средства хранения и получения знаний выдвигают на первый план междисциплинарные и проблемно ориентированные формы исследовательской деятельности. Это определяет специфику науки в эпоху научно-технического прогресса, т.е. объектом современных междисциплинарных исследований становятся уникальные системы, характеризующиеся открытостью и саморазвитием. В естествознании первыми науками, которые столкнулись с необходимостью учитывать сложно развивающиеся системы, были биология, астрономия и науки о Земле. В этих науках сформировались картины бытия, включающие идею историзма и представления об уникальных развивающихся объектах – биосферы, метагалактики, Земли как систем взаимодействия геологических, биологических им техногенных процессов. Представление об исторической эволюции физических объектов постепенно входит в картину физической реальности через идею большого взрыва и синергетика.
В современной цивилизации наука играет особую роль – она революционицирует не только сферу производства, но и оказывает влияние на все другие сферы человеческой деятельности и начинает их регулировать.
В 60 – 70 –е годы существовала эволюционная модель взаимоотношения науки и техники, т.е. наука и техника есть автономное образование, но скоординированное, т. е. наука использует технику инструмента для получения собственных результатов, а техника создает условия для выбора научных вариантов, а наука в свою очередь – технических вариантов. Эволюционная модель соотношения науки и техники выделяет три взаимосвязанных, но самостоятельных отрасли: науки, техники и производства. Существует точка зрения, что до конца 19 века регулярного применения научных знаний в технической практике не было, что характерно пока и для сегодняшнего времени. «ХХ век характеризуется все большим использованием науки в различных областях социальной жизни, в управлении социальными процессами, а не только в производстве. Наука сегодня является основой экспертных оценок и принятия управленческих решений. Соединяясь с властью, наука начинает реально воздействовать на выбор техники путей социального развития, т. е. становится социальной силой, при этом усиливается ее роль как непосредственной производственной силы. Говоря о роли техники в жизни современного общества, следует подчеркнуть, что современная техника проникла, и весьма активно, в сферу медицины и практического здравоохранения. Так как вы изучали истории. Медицины, подчеркну следующие моменты.
Во–первых, медицинская техника и новая оргтехника качественно повлияли на диагностику заболеваний. В этих условиях должно взять на себя заботу о количественном техническом оснащении медицины. В это есть задача социальная.
Во–вторых, широкое использование достижений биохимии, фармакологии, благодаря, медицинской техники поставили на повестку дня вопрос проблемы сохранения человеческой личности как биосоциальной структуры. Современная техника создала реальную опасность той биогенетической основы, которая является предпосылкой индивидуального бытия человека и формирование его как личности. Вмешательство в мозг человека, его генетический аппарат создает широкие возможности для манипуляции сознанием, при которой человек теряет способность осмыслить бытие. При современном уровне развития нравственности найдутся добровольцы – «экспериментаторы», которые под лозунгом совершенствования биологической природы человека потребуют «планомерного» генетического совершенствования природой созданного «антропного» материала. Это может привести к нарушению телесности и личности. Выход из такой ситуации лежит в области новой науки и морали. Пример – концепция Бунге: «технические проекты должны быть разумными, выполнимыми и полезными по отношению к людям и ныне живущим или будущим, которые могут подвергнуться их воздействию. Область изучения этих противоречий лежит в новом подходе, который рассматривается биоэтикой.
4 вопрос
Как вы знаете из предыдущих лекций, человечество неразрывно связано с природой и, как природное существо, с точки зрения биологии, человек связан по происхождению с другими формами жизни и является одним из видов животного царства природы. Выделение человека в отдельный вид не сводится к биологическому уровню. Человек выделяется из мира животных тем, что обладает членораздельной речью, творческой активностью, т.е. человек не просто приспосабливается к условиям своего существования, что характерно для животных, а обустраивается в окружающей его среде за счет трудовой деятельности, в которой целенаправленно использует орудия своего труда.
Соединение способности действия со способностью сознания, присуще человеку, порождает в историческом процессе материальную духовную культуру, что позволяет говорить не просто о жизни (биологической), а о жизнедеятельности как форме бытия человеческого рода. В этом смысле можно сказать, что человек является субъектом развития на земле материальной и духовной культуры, субъектом общественно – исторического процесса. В феномене культуры и сосредоточены общие отличия человеческой жизнедеятельности от биологических форм жизни. Таким образом, становление человека связано с переходом к формированию механизмов сознательной трудовой деятельности. Но не только труд. Вторым моментом развития человека является техника.
По мнению историков техники, техника ведет свое происхождение от цельного человека и его взаимодействии с каждой частью природной среды, где человек использует свою способность, чтобы максимально реализовать собственные биологические, экологические и психологические потенции.
Труд, практически преобразующая деятельность, осуществляется с использованием орудий труда и техники. Что же такое техника? Техника (от греческого искусство, мастерство) - способ добиваться чего-либо; в самом широком смысле слова – совокупность средств человеческой деятельности, направленная на изменение данного преднаходимого соответственно человеческим потребностям и желаниям. В 50 – е годы русские историки толковали технику как совокупность средств руда (А. А, Зворыкин, И. Л. Ксенофонтов). К 70 – м годам понятие техники трансформировалось в совокупность искусственно созданных средств деятельности, а затем как материальной системы. «Техника является исторически сложившейся искусственной материальной системой, структурой функционирования которой представляет собой качественную ценность, определяемую технологическими функциями». Таким образом, понятие технике сегодня рассматривается как совокупность искусственно созданных средств деятельности людей. Исходя из этого, технику следует рассматривать как совокупность средств человеческой деятельности, направленную на изменение данных человеческих потребностей и желаний.
Выделяется два класса технических средств: 1. Технические средства, используемые в процессе производства материальных благ; 2. Технические средства науки, быта, культуры, образование, медицины и военной технике.
Историческое развитие техники традиционно является предметом изучения теории техники как особой гуманитарной науки. Поэтому философия, во – первых, исследует феномен техники в целом; во – вторых, принимает во внимание историческую перспективу; в –третьих, исследует ее место в общественном развитии в целом. Развитие техники и ее влияние на все сферы человеческой жизни в настоящем мире привели к возникновению понятия «техносфера».
Техносфера – это синтез естественного и искусственного, созданная человеческой деятельности и поддерживаемая ею для удовлетворения потребностей общества. В литературе более широко распространено понятие «техногенный мир», «индустриальная цивилизация». Понятие техносфера (или техногенный мир) свидетельствует о том, что совокупность материальных средств, практически преобразующей деятельности человека – техника – приобрела системные характеристики и образовала среду, выходящую сегодня из под контроля и за рамки управления создавшего ее человечества.
Техногенный мир (техносфера) позволяет уяснить, что сегодняшняя техника в мировой цивилизации создает новую среду (природу) – квазиприроду, т. е. как бы природу, устойчивую лишь в рамках общественной практики, под надзором и при участии в ее процессах человека. Тем самым формируется симбиоз техники и человека в природе как объективная реальность. Человек сегодня, таким образом, не только действует, работает, но и живет в техносфере. Замещение естественного окружения рукотворным, искусственно преобразованным создает новые реалии бытия. Возникает преображенный материальный мир, мир культуры, образа жизни – «технос».
Таким образом, техносфера (техногенный мир) есть область существования и функционирования технических систем, производственных процессов, в которых соединяется живой и общественный труд человечества. Анализ строения техносферы, воссоединение картины еестановления и развития относится к области истории. Теории техники, что не относится к предмету нашего изучения.
Здесь подчеркну лишь два момента – в истории техники различают внешние и внутренние закономерности развития техники. Первые (внешние) отражают место техники в социально - экономической сфере. Вторые (внутренние) характеризуют развитие техники со стороны ее искусственного устройства (качество техники).
Техника возникла в древнем мире и была связана с магическими действиями и мифологическим миропониманием. Например, Альфред Эспиназа в 19 веке писал: «Живописец, литейщик и скульптор являются работниками, искусство которых оценивается прежде всего как принадлежность культа… Египтяне, например, не намного отстали в механике от греков эпохи Гомера, но они не вышли из религиозного миросозерцания. Более того, первые машины, по –видимому, приносились в дар богам и посвящались культу, прежде чем стали употребляться для полезных целей. Бурав с ремнем был изобретен индусами для разжигания священного огня – операция, производившаяся чрезвычайно быстро и которая совершается в известные праздники до 360 раз в день. Колесо, весьма вероятно, было прежде посвящено богам…» Другой историк техники Гейгер полагает, что надо считать самыми древними техническими изобретениями молитвенные колеса, употребляемые и теперь в буддийских храмах Японии и Тибета, которые отчасти являются ветряными, а отчасти гидравлическими колесами. Исходя из этого, авторы делают вывод, что вся техника древности имела один и тот же характер, она была религиозной, традиционной и местной. В античности мышлении существовало понятие «ТЕХНЕ», включающие практические знания, которые необходимы для дела (практические ремесла). Здесь же существовало понятие, «ЭПИСТЕМЕ», на постижение которого основывается наука (теоретические знания).
Исходным пунктом в философском исследовании развития техносферы является анализ взаимоотношения ее с человеком в процессе труда. Существует несколько концепций исторического развития техники. В классическом (марксистском) видении выделяется четыре этапа развития техники:
Орудия ручного труда. Он характеризуется тем, что человек является материальной основой технологических процессов, где орудия труда усиливают его работающие органы.
Машинное производство (механизация). Основой технологического процесса становится машина, а человек дополняет ее лишь своими органами труда.
Автоматизация характеризуется более свободным типом связи с техникой, что позволяет человеку проявить свои творческие способности (управлять машиной).
Компьютеризация производства. Характеризуется тем, что современный человек с рождения попадает в мир техники, пользуется ее услугами во всех сферах общественной жизни. Начиная с 80 – х годов развитие компьютеризации приводит к глубоким изменениям в производстве, общественной системе, науке и культуре, что позволили многим ученым (Д. Белл, О. Тофлер, Н. Моисеева) выдвинуть тезис о переходе к качественному типу общества – «информационному обществу». В данном обществе информация и знания с их точки зрения станут общедоступными, что начнет оказывать определяющее влияние на механизм развития материальной и духовной культуры.
Другая концепция, высказанная американским философом Мамфордом, выделяет три технические эпохи: 1 – зоотехническая – имеет в основе технологию «воды и дерева»; 2 - палеотехническая – вторая половина 18 – середина 20 века – технология «угля и железа»; 3 – неотехническая – использует электричество и химические сплавы.
Третья концепция развития техники представлена Д. Беллом, который выделяет три главные типы технологии производства, которые оказали влияние на социальную организацию общества: доиндустриальный, индустриальный, постиндустриальный типы общества. Первый тип технологического производства связан с использованием пара (паровой двигатель), второй – связан с использованием электричества и химии в промышленности (телеграф, радио, синтетика), третий – осуществляется благодаря изобретению компьютеров и телекоммуникаций. Таким образом, история развития техники, ее влияние на развитие общества и культуры носит сложный характер.
5 вопрос
Научно – технический прогресс оказал огромное влияние на развитие медицины.
Здесь следует подчеркнуть:
Фундаментальные науки (физика, химия, биология), задача которых раскрыть законы определенных форм движения материи, служат базой для всех других наук, использующих фундаментальные знания для практических целей. Физика, химия и биология обогащали медицину на всех этапах ее развития, например, биохимия внесла много нового в изучение человеческого организма; лекарственное лечение болезней, начавшееся с применением природных, преимущественно растительных средств, благодаря успехам химии встала на новую почву, т. е. сейчас большинство лекарственных средств синтетическое; искусственно создаются препараты гормонов и витаминов. Успехи оптики в создании микроскопа в свое время открыли возможность изучения тканей человеческого организма и исследование клеток, а затем различных болезнетворных микроорганизмов. Создание электронной оптики позволило поставить на новый уровень работу цитологии, молекулярной биологии, вирусологии. Открытие рентгеновских лучей, радия, искусственной радиоактивности привело к созданию радиобиологии и медицинской радиологии. Развитие электроники, особенно радиоэлектроники, расширило возможности исследования функций человеческого организма, а создание телеметрической аппаратуры позволяет вести систематические наблюдения за состоянием здоровья (космонавта в полете). Появление кибернетики открыло путь кибернетической диагностики болезней. Открытие лазера расширило возможности микрохирургии. Все это говорит о том, что без успехов в физики не было бы ни микроскопической биологии, микробиологии, цитологии, не было таких методов исследования. Как рентгенодиагностика, эндоскопия, электрокардиография, лучевого лечения опухолей. Благодаря успехам физики и химии биология смогла перейти к молекулярным исследованиям и изучить строение молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты расшифровать генетический код. Молекулярная биология создала новые представления о вирусах, злокачественном превращении клеток, наследственности человека, возможности генной инженерии. Биология стала лидирующей среди естественных наук.
По традиции число фундаментальных наук относят обычно к важнейшей естественной науке. Если, однако, учесть, что человеческая психика и социальные взаимодействия представляют собой качественно своеобразные формы прогрессивного усложнения движущейся материи, то к числу фундаментальных наук с полным правом можно отнести психологию и социологию. Более того, думается, что углубленное изучение психологии и социологии имеет принципиальное значение для решения задачи охраны здоровья людей. Дело в том, что традиционная научная медицина ориентировалась преимущественно на изучении природных оснований человеческого бытия. Данный факт отчасти объясняется тем, что естественнонаучные дисциплины были наиболее развитыми в период становления теоретической медицины. Между тем, организм человека – это еще не весь человек. Человек – существо социальное и его здоровье в уставе медицинской организации здравоохранения определяется как «состояние полного телесного, психического и социального благополучия».
©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-08-20
Введение
Философия медицины и ее историческое развитие
Сущность и структура познавательного процесса
Современное взаимодействие философии и медицины
Диагностика как специфический познавательный процесс
Заключение
Список литературы
Введение
Философия и медицина одинаково древние по своему происхождению феномены культуры; их тесная связь проявляется в близости предметов исследования (изучение человека, его личности и влияния общества на личность), сходстве целей и задач, единстве методологии, ценностной ориентации. Несмотря на разные направления деятельности и разные пути поиска истины (медицина выбирает на заре своего существования путь практического действия, философия - путь теоретического обобщения и рефлексии), обе они решают одну и ту же проблему - проблему выживания человечества на Земле, проблему самоопределения человека как природного и культурного существа. В этом вопросе философия и медицина не могут не объединить свои усилия, поскольку порознь они лишены цельности - философия удаляется от эмпирии, «витает в облаках», медицина же, погружаясь в исследование организма, забывает о личности, «утопает» в деталях и частностях.
На протяжении всей своей многовековой истории развития медицина шла рука об руку с философией. «Врач, который одновременно философ, подобен богу», - говорил Гиппократ. «Необходима подлинная и действительная естественная философия, на которой должно строиться все здание медицинской науки», - писал Френсис Бэкон.
Проблема познания является одной из важнейших в философии и в медицине. Познание - обусловленный, прежде всего, общественно - исторической практикой процесс приобретения и развития знания, его постоянное углубление, расширение и совершенствование.
Познание и его изучение не есть что-то неизменное, раз и навсегда данное, а представляет собой «нечто диалектическое», развивающееся по определенным законам.
В работе любого врача наиболее сложным разделом является диагностика - раздел клинической медицины, включающий содержание, методы и средства распознавания болезней и состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Объект познания в клинической медицине - человек, но больной не только объект, но и субъект познания, поэтому в диагностике тесно переплетаются объективное и субъективное, и это сочетание более сложно, чем в любой другой области познания.
Современная медицина на рубеже XX-XXI вв. достигла огромных успехов: достаточно отметить впечатляющие достижения в области кардиохирургии, трансплантологии, медицинских технологий, профилактики и лечения многих инфекционных болезней, а также в сфере фундаментальной медицины. Сохранение и улучшение здоровья людей путем совершенствования диагностического процесса, внедрения новых технологий лечения являются наиболее актуальными в развитии современной медицины.
Целью настоящей работы является исследование проблем диагностики заболеваний человека как специфического процесса познания, существующего на протяжении развития философской мысли.
В связи с поставленной целью можно сформулировать следующие задачи исследования:
что такое философия медицины и ее историческое развитие;
определить сущность познавательного процесса;
- определить особенностисовременного взаимодействия философии и медицины;
Выявить особенности философской проблемы диагностики как специфического познавательного процесса.
Реферат состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы.
Философия медицины и ее историческое развитие
На всем протяжении истории культуры идеи объединения философского и медицинского знания ради постижения тайны жизни и тайны человека претворялись в трудах самых известных философов, медиков, естествоиспытателей. В результате чего сложилась особая отрасль знания - философия медицины, которая призвана обобщить имеющиеся практические знания о человеке как биологическом и социальном, материальном и духовном существе и найти адекватные пути адаптации человека к окружающим условиям жизни.
Симбиоз философских и медицинских идей представляет собой древневосточная мудрость, заключенная в египетской книге мертвых, индийских ведах, в учении китайских даосов (учение о бессмертии), а так же в трудах врачей - философов Востока (например, Авиценна). Основой восточной философии медицины всегда оставался принцип системности в изучении микро- и макрокосма, особенностью - рассмотрение человеческого организма как самодостаточной сущности, в которой неразрывно связаны дух и тело; болезни тела здесь рассматриваются прежде всего как болезни духа, соответственно лечение болезни - это прежде всего восстановление душевного равновесия и духовного здоровья. В Древней Греции - колыбели философского знания - философия и медицина так же тесно сотрудничают и взаимообогащаются. Их объединяет стремление разобраться в человеческой психике, попытка ответить на вопрос, что есть человек, какова (личная и общественная) ценность человеческого здоровья, является ли человек существом биологическим или социальным (эти вопросы рассматриваются в работах таких знаменитых древнегреческих врачей и философов как Эмпедокл, Аристотель, Гиппократ и др.)
В средневековой европейской традиции философские и медицинские исследования продолжают взаимопересекаться. Активно развивается новая отрасль знания, находящаяся на стыке философии, медицины и естественно-научных исследований (прежде всего химии), включающая так же элементы ворожбы и колдовства, - алхимия. Несмотря на нереальные цели (поиски эликсира жизни или философского камня), алхимия сыграла положительную роль как в изучении человеческого существа (Дж. Фракасто), так и в разработке некоторых приемов лабораторной техники, особенно необходимой развивающейся практической медицине (например, перегонка, возгонка и др.). Европейские врачи-философы эпохи Средневековья (Ф.Рабле, Р.Бэкон, Парацельс, и др.) предвосхитили многие последующие медицинские открытия и разработки, приемы лечения болезней; они так же изучали воздействие общества (социального статуса личности) на развитие патологических процессов в организме. Преодолевая и пересматривая многие основы древней медицины и философии человека, средневековые ученые, естествоиспытатели способствовали внедрению химических препаратов в медицину, а так же заложили основы теории адаптации человека в окружающей среде.
Соотношение философии и медицины в эпоху Нового Времени диктуется интересом к человеку, его новыми интерпретациями. Так, в философии французского материализма (идеи врачей Локка, Ламетри) человек понимается как машина, действующая по аналогии с макрокосмом (по законам классической механики Ньютона). В философии 19 века осмысляются проблемы человека как социального существа, проблемы влияния психики на развитие патологических процессов в человеческом организме. Идеи 19 века (Фрейд, гештальтпсихология и т.д.) послужили возникновению в начале ХХ века психосоматической медицины <#"justify">Основным содержанием сознания человека является знание. Знание результат познавательной деятельности. Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний. Теория познания исследует природу человеческого познания, формы и закономерности перехода от поверхностного представления о вещах (мнения) к постижению их сущности (истинного знания), а в связи с этим рассматривает вопрос о путях достижения истины, о ее критериях.
Но человек не мог бы познать истинное как истинное, если бы не делал ошибок, поэтому теория познания исследует также и то, как человек впадает в заблуждения и каким образом преодолевает их. Наконец, самым животрепещущим вопросом для всей гносеологии был и остается вопрос о том, какой практический, жизненный смысл имеет достоверное знание о мире, о самом человеке и человеческом обществе. Все эти многочисленные вопросы, а так же и те, которые рождаются в области других наук и в общественной практике, способствуют оформлению обширной проблематики теории познания. Человеческий разум, в процессе познания каждый раз пытается ответить на вопрос: познаваем ли мир, познаваем ли сам человек и его организм?
В попытке ответить на него можно обозначить три основные линии: оптимизм, скептицизм и агностицизм. Оптимисты утверждают принципиальную познаваемость мира, агностики, напротив, ее отрицают. Скептики же не отрицают принципиальной познаваемости мира, но выражают сомнение в достоверности знания.
Основная проблема, которая подводит к агностицизму, заключается в следующем: предмет в процессе его познания неизбежно преломляется сквозь призму наших органов чувств и мышления. Мы получаем о нем сведения лишь в том виде, какой он приобрел в результате такого преломления. А раз так, то насколько возможно человеческому разуму постичь сущность мироздания? Получается, что мы ограничены в наших способах познания, и не в состоянии сказать ничего достоверного о мире, о нас самих.
Одним из истоков агностицизма является гносеологический релятивизм - абсолютизация изменчивости, текучести явлений, событий бытия и познания. Сторонники релятивизма исходят из принципа, что все в мире скоротечно, и то, что вчера считалось истиной, сегодня признается заблуждением. Еще большей зыбкости подвержены оценочные суждения.
Скептическая мысль восходит отчасти к рассуждениям античных философов: «Кто ясно хочет познавать, тот должен прежде основательно сомневаться».
Агностицизм есть гипертрофированная форма скептицизма. Скептицизм, признавая принципиальную возможность познания, выражает сомнение в достоверности знаний. Человек, движимый стремлением к знанию, говорит: «Я не знаю, что это такое, но надеюсь узнать». Агностик же утверждает: «Я не знаю, что это такое, и никогда не узнаю». Однако в разумной мере скептицизм полезен и даже необходим, особенно в медицине. Как познавательный прием скептицизм выступает в форме сомнения, а это - путь к истине. Невежество утверждает и отрицает; знание сомневается. Говоря о познании, следует обратить внимание на чрезвычайное разнообразие видов или характеров знания.
Житейское познание и бытовое знание основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, оно носит эмпирический характер и лучше согласовывается с жизненным опытом, чем с абстрактными научными построениями. Значимость житейского знания в качестве предшественника иных форм знания не следует преуменьшать: здравый смысл оказывается нередко тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого.
Научные знания предполагают объяснение фактов, осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное познание отвечает на вопросы не только как, но и почему оно протекает именно таким образом. Научное знание не терпит бездоказательности: то или иное утверждение становится научным лишь тогда, когда оно обосновано. Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
Познание предполагает раздвоенность мира на объект и субъект. Субъект представляет собой сложную иерархию, фундаментом которой является все социальное целое. В конечном счете, высший производитель знания и мудрости - все человечество. В обществе исторически выделяются группы индивидов, специальным назначением и занятием которых является производство знаний, имеющих особую жизненную ценность. Таковы, в частности, научные знания, субъектом которых выступает сообщество ученых. В этом сообществе выделяются отдельные индивиды, способности, талант и гений которых обусловливают их особо высокие познавательные достижения. Имена этих людей история сохраняет как обозначение выдающихся вех в эволюции научных идей.
Фрагмент бытия, оказавшийся в фокусе познания, составляет объект познания, становится в определенном смысле «собственностью» субъекта, вступив с ним в субъектно-объектное отношение. В современной гносеологии принято различать объект и предмет познания. Под объектом познания имеют в виду реальные фрагменты бытия, подвергающиеся исследованию. Предмет познания - это конкретные аспекты, на которые направлено острие ищущей мысли. Так, человек является объектом изучения многих наук - биологии, медицины, психологии, социологии, философии и др. Однако, каждая из них «видит» человека под своим углом зрения: например, психология исследует психику, душевный мир человека, его поведение, медицина - его недуги и способы их лечения и т.д.
Известно, что человек является творцом, субъектом истории, сам создает необходимые условия и предпосылки своего исторического существования. Следовательно, объект социально - исторического познания не только познается, но и создается людьми: прежде чем стать объектом, он должен быть ими предварительно создан, сформирован.
В познании человеком сущности патологического процесса в организме, человек имеет дело с организмами себе подобных. Будучи субъектом познания, он оказывается вместе с тем и его объектом. В силу этого взаимодействие субъекта и объекта в таком познании особо усложняется.
Современное взаимодействие философии и медицины
Все базовые теории современной медицины, так или иначе, связаны с философией медицины, определяющей фундаментальные постулаты и позиции общих теоретических систем. Так, современные философские исследования (философская антропология, философия сознания, социальная философия) лежат в основе:
медицинской теории адаптивного реагирования (теория адаптации - общебиологическая теория медицины, однако медицина имеет дело не только с биологическими адаптациями, но и с адаптацией социальной, т.е. приспособлением человека к общественной жизни),
теории детерминизма (причинной обусловленности и связи патологических процессов, происходящих в организме),
а так же теории нормальной (оптимальной) саморегуляции и теории общей патологии.
Философскими основами клинической медицины становится так называемая «философия врачевания», т.е. теория постановки диагноза, лечения, реабилитации и т.д., выстроенная в соответствии с пониманием сущности человека как психо-био-социального существа. В качестве философской основы профилактической медицины можно рассматривать исследования в области теории гигиены как оптимального состояния человека и окружающей среды. Философская теория ценностей составляет философский фундамент врачебной этики, деонтологии, клинической практики.
Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека. На первый план в деятельности современного врача выступает диалектический метод, поскольку только он обеспечивает комплексный, системный подход к вопросам болезни, её лечения, профилактики, проведения реабилитационного период.
Диалектический подход основывается на целостном системном мышлении, которое объединяет, а не расчленяет противоположности, а так же учитывает взаимосвязь общего и локального (еще древние врачи заметили, что организм целостен, и если в нем нарушен какой-либо элемент (часть), то в определенной степени изменяется и весь организм, нарушается его жизнедеятельность как целостной системы.).
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественно-научных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике. Врач, не владеющий диалектическим методом, каким бы хорошим специалистом он не был, не сможет правильно оценить взаимопересекающиеся и противоречивые патологические процессы в организме и в лучшем случае интуитивно сможет прийти к правильным выводам - правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Диалектический метод, применяемый сегодня в различных областях знания и естественно в современной медицине, основывается, прежде всего, на системном мышлении. Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Углубляясь в изучение сложных взаимосвязанных систем человеческого организма, современный врач обязан руководствоваться основными положениями теории систем, разрабатываемой в философии естественно научном знании с середины ХIХ века. Так, феномен болезни философия медицины призывает рассматривать как структурно-функциональный системный процесс. Принципы структурности в медицине реализуются как принципы единства морфологии и физиологии в теории патологии. Биологическая структура объединяет динамичный субстрат (объект морфологии) с «оформленным» процессом (объект физиологии). До сих пор в медицине теоретическое признание единства структуры и функции мирно уживалось с уверенностью в том, что в начале болезни изменения органов и систем не выходят за рамки так называемых функциональных расстройств. Достижения современной биологии и медицины, особенно молекулярной биологии, биофизики, генетики позволяют уверенно отрицать существование функциональных болезней и дают возможность находить морфологический субстрат, адекватный любому нарушению функции. Таким образом, системно-функциональный подход в медицине позволяет как исследовать детали, части, процессы индивидуального организма, рассматривать функции его систем, так и не забывать о целостности, изучая человека не как механический конгломерат «частей и деталей», но живую систему, органично вписанную в природо-социальную реальность
Вооруженный системным методом, современный врач не имеет права забывать, что на клинической койке лежит не организм, а человек: врач в данном случае должен учитывать не только состояние его сомы, но и состояние психическое, личностные и индивидуальные характеристики. То же можно сказать и по проблеме постановки диагноза, который включает в себя анализ гносеологических проблем диагностики, анализ субъективных и объективных причин диагностических ошибок, учет социально-культурной «подоплеки» болезни.
В ХХ веке создается синергетика как комплексное междисциплинарное направление в науке и метод научной деятельности. Синергетика изучает открытые, нелинейные, устойчивые системы, характерным примером которых может служить человек. Соединение усилий синергетики и медицины - одна из важных задач современной философии медицины. Синергетика открывает новые подходы к здоровью человека, где лечение обретает образ открытия самого себя. Лечение и излечение предстают как синергетические процессы, при которых в самом человеке обнаруживаются скрытые установки на здоровое будущее.
Используя научный аппарат синергетики предлагается изучать организм как целостную открытую систему, характеризующуюся особым типом взаимодействия её частей. Очевидно, что любое патологическое изменение органа, ткани и т.д. служит источником возмущения не только этого органа, но и других, при этом возникает нарушение привычных связей систем и органов человеческого тела и формирование новых патологических связей, развитие которых трудно предсказать и, соответственно, предугадать формы прогрессирования заболевания.
Характерным примером использования идей синергетики в медицине становится исследование процессов взаимодействия частей человеческого организма с геокосмическими факторами. И геокосмические системы, и человек представляют собой системы диссипативные (открытые, т.е. взаимодействующие и обменивающиеся веществом и энергией с внешней средой). Комплекс геокосмических факторов способен влиять на систему человеческого организма: среднемесячные суммы корреляции лейкеограмм, электролитного баланса, ферментного статуса крови синергетичны (соответственны, связаны) со среднемесячной динамикой космических лучей. Исследования показали, что биологические системы имеют свойства экстренной самоорганизации и динамической приспособляемости к изменениям факторов среды. Возникающий хаос компенсируется процессом самоорганизации, упорядочивающим систему.
Таким образом, синергетика становится способом не только познания, но и в частном случае - понимания и лечения человека как психосоматического существа. Синергетика влечет за собой новый диалог человека с природой, создание новой экореальности. Следует признать, что синергетика тесно связана с диалектикой и теорией систем, во многом пользуется их категориальным аппаратом, рассматривая проблемы эволюции, системности, взаимодействия, а так же факторы случайности, необходимости и действительности.
К сожалению, современное состояние теоретической медицины (учения о болезни, компенсаторно-приспособительных процессах, механизмах компенсации нарушенных функций, связях и взаимоотношениях частей в организме и т.д.) позволяет констатировать тот факт, что теоретическая медицина сегодня не является еще комплексным знанием и пока еще представлена в виде отдельных фрагментов, но не целостной системы. Г.Селье в работе «На уровне целого организма» писал: «Жизнь не является простой суммой своих составных частей… Чем дальше вы расчленяете…живые комплексы, тем дальше вы уходите от биологии и в конце концов вам остаются только величественные, вечные и всеобъемлющие законы неживой природы…». В познании живой природы вообще постоянно возникает противоречие - от элементаризма к целостности и от последней вновь к элементарному расчленению. Мысль исследователей неизбежно сталкивается с познавательным парадоксом, отмеченным еще Шеллингом: как познать целое раньше частей, если это предполагает знание частей раньше целого… Скурпулезное изучение частностей, деталей, столь характерное для медицинской науки, безусловно способствует прогрессу медицинского знания, однако, практически полное отсутствие обобщений частного знания различных разделов медицины в логически и экспериментально обоснованную теоретическую систему, так называемую общую патологию, тормозит развитие современной медицины.
Диагностика как специфический познавательный процесс
философия медицина заболевание познание
Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состояния больного.
Диагностика состоит из трех основных разделов: а) семиологии - учения о симптомах; б) методов диагностического обследования; в) методологических основ, определяющих теорию и методы диагноза (Постовит В.А.,1991)
Диагноз - это главная, сердцевинная сущность клинической медицины. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, включающий название определенной болезни в соответствии с существующей номенклатурой. По способу построения и обоснования диагноза выделяют два его вида - прямой и дифференциальный. Суть первого (прямого) состоит в том, что врач, собрав все его типичные, или патогномоничные, признаки рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий, исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.
Признаком в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Симптом - это единичный (специфический или неспецифический) признак. Симптомы могут быть разделены на явные и скрытые. Первые обнаруживаются непосредственно органами чувств врача, вторые - с помощью лабораторно-инструментальных методов исследования. Симптомокомплекс - неспецифическая комбинация, простая сумма симптомов. Синдром - специфическая комбинация внутренне взаимосвязанных нескольких симптомов. Специфический симптом, симптомокомплекс, синдром относятся к особенным признакам. Клиническая картина - вся совокупность симптомов и симптомокомплексов - является всеобщим (классическим) признаком болезни. Однако признаки болезни в классическом общем виде, когда имеются все симптомы и симптомокомплексы, редко встречаются в действительности. Поэтому всеобщий признак обнаруживается через единичные признаки и их особенные сочетания.
Лишь в сравнительно редких случаях при выявлении патогномоничного или высокоспецифического симптома (симптомокомплекса) возможно поставить достоверный нозологический диагноз. Значительно чаще врач имеет дело с совокупностью у больного общих, неспецифических симптомов и должен затратить значительные усилия на их анализ. При этом в диагностике симптомы должны не механически суммироваться, а взаимосвязываться с учетом значимости каждого из них.
Клинический опыт свидетельствует, что из трех разделов диагностики врачебная логика является наиболее важным, ибо постоянно развивающаяся семиология и врачебная техника имеют подчиненное значение. Hапример, одним из видов умозаключения является аналогия - о сходстве и различии симптомов у конкретного больного с симптомами известных болезней. Более сложными методами в гносеологическом процессе являются индукция и дедукция.
Индукция - это метод исследования, заключающийся в движении мысли от изучения частного к формулированию общих положений, то есть диагностическое мышление движется от отдельных симптомов к установлению нозологического диагноза. Дедукция - это умозаключение движущееся от знания большей общности к знанию меньшей степени общности. Логическая структура клинического диагноза - вот ключевой путь, позволяющий с высокой степенью эффективности решать любую диагностическую задачу или максимально приближаться к ее решению. Даже при недостаточной эрудиции в вопросах смежной специальности врач, используя логику клинического мышления, не пройдет мимо неясного феномена, а попытается с помощью приемов диагностической логики и привлечения на каждом логическом этапе необходимой информации выяснить патологическую сущность болезни и меру ее опасности для больного.
Движение познания в диагностическом процессе проходит ряд этапов, отражающих аналитическую и синтетическую деятельность врача. Так, по мнению В.П.Казначаева и А.Д.Куимова всю логическую структуру постановки клинического диагноза после непосредственного (эмпирического) восприятия больного, как конкретного тождества, можно разделить на 5 этапов:
Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, то есть ее локализации в организме.
Второй этап (вторая степень абстракции): выяснение патологоанатомической и патофизиологической природы патологического процесса.
Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.
Четвертый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики.
Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей данного заболевания, составление плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.
В схеме диагностического процесса В.А.Постовита выделено три его фазы:
Выявление всех симптомов заболевания, включая и отрицательные симптомы, при клиническом и лабораторном обследовании. Это фаза сбора сведений о заболеваемости у конкретного больного;
Осмысливание обнаруженных симптомов, «сортировка» их, оценка по степени важности и характерности и сопоставление с симптомами известных заболеваний. Это фаза анализа и дифференциации;
Формулирование диагноза заболевания на основе выявленных признаков, объединения их в логическое целое - фаза интеграции и синтеза.
Однако разделение диагностического процесса на отдельные этапы является условным, ибо в реальной диагностике невозможно провести грань между этапами этого процесса, точно определить, где завершается один и начинается второй. В реальной жизни диагностический процесс непрерывен, жестко ограничен во времени и никаких четко очерченных периодов и последовательного перехода мыслительного процесса в нем нет, поэтому врач классифицирует симптомы непрерывно, в ходе самого исследевания больного.
Клиническое мышление - это специфическая мыслительная сознательная и подсознательная деятельность врача, дающая возможность наиболее эффективно использовать данные науки, логики и опыта для решения диагностических и терапевтических задач в отношении конкретного больного. Основные формы клинического мышления осуществляются через анализ и синтез.
В диагностической деятельности много догадок - так называемых гипотез, поэтому врач обязан постоянно обдумывать и размышлять, учитывая не только бесспорные, но и труднообъяснимые явления. Предварительный диагноз почти всегда является более или менее вероятной гипотезой.
По мнению Е.И.Чазова, успехи профессиональной диагностической деятельности врача в конечном итоге определяются логико-методологическими возможностями его врачебного мышления.
Потребность в знании врачами логики сегодня особенно возрастает, ибо становится очевидным, что значительная часть диагностических ошибок - это не столько результат недостаточной медицинской квалификации, сколько почти неотвратимое следствие незнания и нарушения самых элементарных законов логики. Эти законы для любого вида мышления, в том числе врачебного, имеют нормативный характер, поскольку они отражают объективную определенность, отличия и обусловленность явлений материального мира.
Основные правила логически стройного врачебного мышления раскрываются в четырех законах логики - законах выводного знания. Закон тождества характеризует определенность мышления.
Последовательность мышления определяется законом непротиворечия и законом исключенного третьего. Доказательность мышления характеризуется законом достаточного основания.
Требования логического закона - закона тождества - заключаются в том, чтобы понятие о предмете исследования (например, о симптоме, нозологической единице и т.п.) должно быть точно определено и сохранять свою однозначность на всех этапах мыслительного процесса.Закон тождества выражается формулой: «А есть А». При этом под А может мыслится какой угодно динамический или относительно устойчивый объект (процесс, признак процесса), лишь бы в ходе размышления раз взятое содержание мысли об объекте оставалось постоянным. В диагностической практике соблюдение закона тождества требует, прежде всего, конкретности и определенности понятий. Подмена понятия, тезиса, отражающего обсуждаемое явление в его существенных принципах, является частой причиной бесплодных дискуссий среди специалистов различных профилей. Значение в диагностической работе закона тождества постоянно возрастает. С развитием медицинской науки уточняются не только названия многих болезней, открываются их разновидности, появляются новые средства обследования больного, и, вместе с ними, дополнительные диагностические признаки. Hередко существенно меняется и содержание используемых в диагностике понятий (симптомов, синдромов, нозологических единиц). Изменение экологических условий и темпов жизнедеятельности людей порождает болезни, которые ранее не встречались. Закон тождества требует постоянного обновления и уточнения международной и национальной номенклатуры нозологических форм, классификаций болезней и использовании их в повседневной диагностической деятельности врачом любой специальности.
Закон непротиворечия требует последовательности в рассуждениях, устранения противоречивых, исключающих друг друга понятий и оценок явлений. Этот закон выражается формулой: «суждения А есть В» и «А не есть В» не могут быть одновременно истинными. Hарушение закона противоречия проявляется в том, что мысль истинная утверждается одновременно и наравне с мыслью ей противоположной. Чаще это возникает в том случае, когда умозаключение о сущности заболевания базируется на анализе неспецифических симптомов и врач не принял должных мер к выявлению патогномоничных признаков нозологической формы. Подобная же ситуация возникает и в случаях, когда диагностическая гипотеза основывается на части клинической симптоматики и не учитываются другие признаки заболевания, противоречащие высказанному суждению. Формально-логические противоречия нельзя смешивать с диалектическими противоречиями в объективной реальности и познании.
Закон исключения третьего, вытекающий из закона непротиворечия, выражается формулой: «А есть либо В, либо не В». Этот закон гласит, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете одновременно и относительно друг друга не могут быть вместе истинными и ложными. В этом случае из двух суждений выбирают одно - истинное, так как третьего промежуточного суждения, которое также должно быть истинным, не существует. Например, пневмония в определенных условиях может быть или основным заболеванием, приведшим больного к смерти, или только осложнением других заболеваний.
Логический закон достаточного основания выражается в формуле: «если есть В, то есть как его основание А». Закон гласит, что всякое основание, чтобы быть истинным, должно иметь достаточное основание. Обоснованность диагноза опирается на установление специфических для данной нозологической формы симптомов и синдромов, которые в свою очередь также должны быть обоснованными. Для обоснования диагноза используются проверенные практикой истины современной медицинской науки. Наиболее достоверным будет диагноз у того врача, который постоянно использует новейшие достижения практической и теоретической медицины. Нарушение закона достаточного основания продолжает оставаться источником противоречий в некоторых современных представлениях о патогенезе ряда заболеваний, а также затруднений, связанных с воспроизводимостью одного и того же клинического и патологоанатомического диагноза разными специалистами.
Практическая проверка истинности диагноза является сложной проблемой в настоящее время. В этом плане суждение о правильности диагноза на основании эффективности лечения больных имеет относительное значение, поскольку лечение может быть и независимым от диагноза в случаях, когда заболевание распознают, но плохо лечат, или состояние больных ухудшается при неясном диагнозе. К тому же, патогенетическая терапия может оказаться эффективной на определенных этапах течения большой группы заболеваний, имеющих различную этиологию, но некоторые общие механизмы развития. Все же в части наблюдений и сейчас этот метод проверки истинности диагноза может иметь положительное значение.
Значительно чаще для выявления диагностических ошибок (истинности клинического диагноза) используют следующие два метода:
) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозом других учреждений (стационарных отделений больниц) - опосредованная проверка истинности диагноза;
) сличение клинических и патологоанатомических диагнозов по ряду параметров, определенных соответствующими методическими разработками - непосредственная проверка истинности диагноза.
Однако, следует учесть, что эффективность клинико-патологоанатомических сопоставлений (не только на аутопсиях и последующих клинико-анатомических конференциях, но и на операционных и биопсионных материалах) зависит от целого ряда объективных и субъективных факторов, прежде всего определяется материально-технической оснащенностью отделений патологоанатомической службы, профессионализмом патологоанантома и лечащего врача, степенью сотрудничества их в сложной работе по выявлению сущности страдания, причины и механизма смерти пациента.
Нозологическая форма (нозологическая единица) - определенная болезнь, которую выделяют как самостоятельную, как правило, на основе установленных причин, механизмов развития и характерных клинико-морфологических проявлений.
Так же, в современной медицине имеет распространение антинозологизм, утверждающий, что существуют только больные, но не существует болезней.
Таким образом, можно заключить, что важная опорная часть клинического диагноза - это знание семиологии и умение логически мыслить. В то же время, опорными частями диагноза являются осознанный клинический опыт врача, а так же его интуитивное специфическое мышление.
Заключение
Изучение и обобщение литературных источников по проблеме диагностики в медицине показал:
Философия и медицина на протяжении многих веков своего развития взаимообогащают друг друга, взаимопересекаются; как самостоятельная отрасль знания философия медицины особенно актуальной и разработанной становится в ХХ веке, когда появляется огромное количество исследовательских программ, находящихся на стыке философии и медицины: разрабатываются практика и техника лечения, самооздоровления, самосовершенствования с учетом внутренних возможностей организма, резервов человеческого духа, анализируя и перерабатывая лучшие идеи философов и медиков.
Проблема познания признана одной из главных философских проблем. Познание есть деятельность, направленная на получение нового знания. Человечество всегда стремилось к приобретению новых знаний.
Сущность научного знания заключается в понимании действительности, в достоверном обобщении фактов, в том, что за случайным оно находит необходимое, закономерное, за единичным - общее.
К научному познанию также тесно примыкает практическое знание. Различие между ними состоит в основном в целевой установке. Цель научного познания открытие закономерности. Цель практики создание новой вещи (прибора, устройства, лекарства, промышленной технологии и т.д.) на основе уже полностью известных знаний. Преобразуя мир, практика преобразует человека.
3. Современная философия выступает в качестве методологического фундамента медицинского знания, что призвано объединить разрозненные частные исследования и системно применить их к изучению качественно своеобразной живой системы - человека.
Задача философии медицины, конечно, не сводится к тому, чтобы просто приводить те или иные положения диалектики в связи с медицинским знанием, её главная цель - учить студентов, врачей-клиницистов применять диалектику к анализу конкретных естественнонаучных и клинических факторов, а затем от знаний переходить к умению применять диалектику на практике.
4. Диагностика - это специфический творческий процесс, в котором участвует не только сознательное, но и подсознательное мышление, в котором интуиция играла и будет играть определенную роль, требуя, однако, достаточно критического отношения к себе и проверке на практике.
Системный подход, характерный в целом для современной науки, особенно важен в медицине, т.к. она работает с чрезвычайно сложной живой системой - человеком, сущность которого отнюдь не сводится к простому взаимодействию органов человеческого тела. По сути, сама теория лечения есть специфическая теория управления живой системой, поскольку лечение есть система мер, направленных на психосоматическую оптимизацию состояния человека.
Медицинская диагностика является не распознаванием «вообще», а распознаванием Болезни, ее Имени.
Развитие современной медицинской технологии имеет выраженную тенденцию к «углублению» системно-структурного уровня диагностики. Но как бы глубоко мы ни проникли на клеточный, субклеточный, молекулярный и так далее структурные уровни, заключение и выводы мы можем делать только на организменном уровне. Углубление знаний о конкретном механизме патологических изменений на молекулярно-клеточном уровне отнюдь не ведет к познанию причин патологии организма.
Законами формальной логики медицинское диагностическое мышление не исчерпывается: законы тождества, исключения третьего, не противоречия и достаточного основания выполнимы в медицине достаточно условно.
Причинно-следственные связи в медицине устанавливаются достаточно условно, а сами связи неоднозначны: одна и та же причина может вызвать разные следствия, и одно и то же следствие может произойти в силу разных причин. Никакой фактор сам по себе не может вызвать заболевание.
Таким образом, диагностика - это специфический познавательный процесс и без постоянной опоры на философскую доктрину - общую методологию науки практически невозможно из разрозненных фактов создать единую стройную теоретическую базу современной медицины.
Список литературы
1. Алексеев П.В., Панин А.В. Философия. - М., 1998.
Володин Н.Н., Шухов В.С. // Лечащий врач. - 2000. - № 4. - С.68-70.
Козаченко В.И., Петленко В.П., История философии и медицина. - СПб., 1994.
Лисицын Ю.П., Петленко В.П. Детерминационная теория медицины. - СПб., 1992.
Пальцев М.А. // Врач. - 2000. - № 5. - С.39-41.
Петленко В.П. Философия и мировоззрение врача. - Л., 1991.
Порядин Г.В., Фролов В.А., Воложин А.И. // Патол. физиология и экспериментальная терапия. - 2005. - № 4. - С.2-5.
Селье Г. От мечты к открытию: Как стать ученым / пер. с англ. - М.: Прогресс, 1987.
Философия медицины / под ред. Ю.Л. Шевченко. - М., 2004.
Философский энциклопедический словарь. - М.: Сов. энциклопедия, 1983.
Чикин С.Я. Врачи-философы. - М., 1990.
Основы философии в вопросах и ответах. Учебное пособие для высших учебных заведений. М.: - Издательство "Феникс", 1997г.
Философия: Учебник для высших учебных заведений. - Ростов н/Д.: "Феникс", 1995
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
В общетеоретическом плане при анализе и оценке диагностики имеют место два подхода. Один из них рассматривает диагностику как узнавательно-распознавательный, алгоритмический процесс, совершающийся по заранее известным правилам. Сторонники такого взгляда по существу понимают диагностику как узнаванию уже известного, не содержащего новых знаний об объекте. Распознавание – сложный мыслительный процесс, предполагающий проникновение в определенной мере в сущность изучаемого. Сводя диагностику к распознаванию, они подчеркивают особенную отдаленность распознавания как такового от научного познания, исследования.
На самом деле диагностика не является обычным распознавательным процессом, т.е. идентификацией изучаемой болезни с теми знаниями, которые содержатся в учебниках, монографиях. Известные знания об искомой, предполагаемой болезни – лишь ориентиры на сложном пути поиска истинного индивидуализированного диагноза болезни.
Распознавательный процесс в мед диагностике имеет некоторые нетиповые особенности, представая в качестве своеобразной формы познания неизвестного или малоизвестного и индивидуального в известном. В частности, это выявление атипично развивающейся болезни.
В целом научное познание независимо от профиля науки не может не опираться на известное. Часто новые научные открытия представляют собой своеобразный гибрид уже известного и открытого нового. Так же и в диагностике распознавание уже известного и открытие нового – единый процесс. Опираясь на известное, врач стремиться при постановке диагноза болезни познать и неизвестное, специфическое. Распознавая типологическое у конкретного больного, врач нередко сталкивается с индивидуальными особенностями болезни. Индивидуализированный диагноз – это не только следствие распознавания, но и открытие, познавание чего-то нового, не встречающегося ранее или существенного изменения типового. Типологический, нозологический диагноз – это в основном результат распознавания, а конкретный, индивидуализированный (диагноз данного больного) – это во многом следствие познания, т.е. приобретение нового знания. Таким образом, можно заключить, что диагностика – это не просто распознавательный процесс. Исходя из основных положений теории познания, диагностику следует рассматривать как специфическую форму познания, в которой в то же время проявляются ее общие закономерности.
Диагностический процесс не имеет ни хронологических, ни пространственных демаркационных граней, отделяющих чувственное и логическое познание. Собирание анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование более всего тяготеют к чувственной ступени познания. Но уже при сборе анамнеза врач руководствуется теми или иными теоретическими положениями, клиническими принципами, тем самым как бы группирует и классифицирует «чувственный материал». Специфичность диагностики как формы познания усиливает значимость чувственного созерцания. В диагностической деятельности врачу постоянно приходится иметь дело с объективными и субъективными данными и показаниями. От того или иного понимания соотношения объективного и субъективного, их роли и удельного веса в развитии и течении патологических процессов зависят точность и адекватность диагноза. При так называемом субъективном исследовании больного, т.е. при ознакомлении с жалобами больного на свое состояние, на его болевые ощущения врач в той или иной мере познает объективное состояние больного, патологические основы болезни. Кроме того, объективное исследование не исчерпывается лишь лабораторно-инструментальными методами. К объективным методам можно отнести обычные классические физикальные методы: пальпация, перкуссия, аускультация. А при использовании последних возможность субъективной оценки и интерпретации тех или иных объективных показаний весьма велика. Таким образом, любой вид познания пациента может быть одновременно объективным по своему содержанию и субъективным по форме. Это происходит потому, что информация, получаемая с помощью инструментальных методов, расшифровывается и объясняется узкими специалистами с разным уровнем профессиональной подготовки, нередко не знакомыми непосредственно с болезненным состоянием пациента.
«философский подход к пониманию человека»
1.Проблема познания в философии.
2.Уровни познания. Методы познания.
3.Виды и функции практики. Учение об истине.
4.Диагностика. Метод аналогии в диагностическом процессе(изучается самостоятельно).
5.Философия и антропология.
6.Формирование личности.
7.Медицина и воспитание человека (изучается самостоятельно).
На вопрос, познаваем ли окружающий мир, отвечает гносеология (gnosis - знание, logos - слово). Это важнейший раздел философского знания. Она связана с онтологией - учение о сущности бытия, и логикой - наукой о мышлении. Подавляющее большинство философов на вопрос - «познаваем ли мир?» - отвечают утвердительно. Такие философы называются гностиками. Однако существует и такое учение, как агностицизм , представители которого полностью или частично отрицают принципиальную возможность познания объективного мира. Наиболее известными агностиками были английский философ Д. Юм и немецкий философ И. Кант. Агностицизм не отрицает сам факт познания. Он сомневается в возможностях человеческого познания.
Многие философы вполне оптимистично оценивают возможности человеческого познания. К подобным концепциям относятся гегелевская (идеалистическая) и марксистская (материалистическая). В отдельные периоды истории были сделаны замечательные научные открытия. В другом случае общепринятые представления о мире, казавшиеся достоверными, рушились, показывая свою несостоятельность.
Существует еще одно направление - скептицизм - направление, подвергающее все сомнению и недоверию. Его основателем был Пиррон. Так как все течет и меняется, то вообще ничего сказать нельзя и следует воздержаться от каких-либо суждений. Мир настолько изменчив, что невозможно передать свои знания кому-нибудь другому. Разница между скептицизмом и агностицизмом заключается в том, что агностик не отрицает возможности теоретического знания и суждения, но на вопрос отвечает: «не знаю». Скептицизм же можно рассматривать как метод, предлагающий возражения против принятого и устоявшегося.
Таковы основные подходы к проблеме познания.
Гносеология утверждает, что процесс познания - это отражение действительности в сознании человека. Объектом познания является окружающая действительность, субъектом познания - человек. История познания показывает, что целью познания является получение знания.
Знания – это высший уровень информации, признаваемый в данном обществе.
Любое знание - это информация, но не любая информация является знанием. Информация становится знанием тогда, когда человек пропускает ее как бы «через себя». Например, вы сообщаете пациенту диагноз. Для него это лишь информация. Но когда вы объясните, чем вызвано заболевание, как его лечить, что должен делать пациент - информация постепенно становится знанием. Высший уровень знаний данного общества - научные знания, т.е. подтвержденные фактами, доказательствами, практикой.
Выделяют различные формы и уровни знания. Первыми уровнями познания являются чувственнный и логический. Первый дается нам органами чувств, второй - разумом.
Знания, получаемые органами чувств, возникают посредством ощущений, восприятий, представлений.
Ощущение - это отражение в сознании отдельных сторон или свойств предмета (например «сладкий», «яркий» и т.п.).
Восприятие - отражение в сознании предмета в совокупности всех его свойств (например, яблоко сладкое, красное, круглое).
Представление – отражение в сознании предмета, ранее воздействовавшего на органы чувств (например, представьте морской берег).
Основными формами рационального уровня познания являются понятие, суждение, умозаключение.
Понятие - выделение в предмете основных черт (например «стол» без уточнения, какой - круглый, квадратный, обеденный, письменный и т.п.).
Суждение - утверждение или отрицание чего-либо. У данного пациента нет признаков язвенной болезни, у него - гастрит.
Умозаключение - это получение вывода из данных суждений.
Например:
1. Анальгин - ненаркотический анальгетик.
2. Ненаркотические анальгетики применяются при головной боли.
3. Следовательно анальгин может применяться при головной боли (если нет противопоказаний).
Высшими формами логического мышления являются научная теория и гипотеза.
Гипотеза - предположение о явлениях, событиях, законах.
Научная теория - доказанное фактами, практикой знание об окружающем мире.
В истории познания известен спор между рационалистами и сенсуалистами по поводу того, какой из видов познания является наиболее надежным, обеспечивающим достоверность истины. Виднейшими представителями этих видов были, соответственно, Декарт и Локк. Сенсуалисты утверждали, что истинные знания о мире дают только органы чувств, а понятия - плод фантазии (вымысла) человеческого разума. Рационалисты утверждали, что органы чувств и опыт не всегда правильно отражают действительность. В современной науке оба вида познания объединены. Хотя ощущения и восприятия являются источником всех знания человека, познание ими не ограничивается. От чувственного познания, от установления фактов путь познания ведет к логическому мышлению.
Кроме логического и чувственного выделяют и другие виды познания. Прежде всего, обыденное и научное. Обыденное (житейское) основывается, прежде всего, на наблюдении и смекалке, согласуется с жизненным опытом. Его не стоит недооценивать. Здравый смысл оказывается иногда тоньше и проницательнее, чем ум иного ученого. Он (здравый смысл) является базой для повседневного поведения людей, их взаимоотношений между собой и природой. Как правило, житейские знания сводятся к констатации фактов и их описанию.
Научные знания зарождаются в рабовладельческом обществе. Толчок в развитии получают в период 17-18 вв., т.е. научно-технической революции. Особое развитие наука получает в XX столетии. Этот период называют ломкой привычных знаний о мире и переосмыслением их. Традиционные приоритеты рухнули. На их место пришли новые.
Чем научные знания отличаются от обыденных? Научные знания предполагают и объяснение фактов, и осмысление их во всей системе понятий данной науки. Научное знание доказывает, как и почему происходит то или иное явление. Научным утверждение становится только тогда, когда оно обосновано. Процесс научного познания по своей сути носит творческий характер. Законы природы, общества и человеческого бытия не просто запечатлены в нашем сознании, они подлежат исследованию, открытию и осмыслению. Этот познавательный процесс включает в себя и интуицию, и догадку, и вымысел, и здравый смысл. В научном знании реальность облекается в форму отвлеченных понятий и категорий, законов, принципов.
Но при всем различии житейского и научного знания, у них есть общая цель - идея ориентировки в мире. И тот, и другой вид познания ориентируется на узнавание, т.е. сравнение с чем-либо уже знакомым.
В другой плоскости по сравнению с наукой лежит искусство. Художественное познание обладает определенной спецификой, суть которой - в целостности, а не расчлененности отображения мира и особенно человека в мире. Художественное произведение строится на образе, а не на понятии: мысль облекается в «живые лица» и воспринимается в виде зримых событий. Искусство выражает такие явления, которые невозможно понять никакими другими способами. Другой отличительный момент художественного познания - художественная оригинальность, художественный вымысел, возможность того, чего нет в действительности.
Но художественный вымысел касается формы выражения. Художественная правда не должна допускать произвола и субъективизма. В процессе познания всегда возникал вопрос о соотношении знания и веры. И. Кант считает, что существуют три вида веры.
Прагматическая - вера человека в свою правоту в конкретном данном случае. Цена ей небольшая.
Моральная вера - здесь вопрос об истинности суждений не встает вовсе. Это нравственные принципы. Ее Кант отождествлял с религиозной верой. Истинность религиозного знания основана не на внешнем критерии. Это внутренне присущая человеку связь с сущей истиной, при разрушении этой истины собственное Я гибнет.
Известно, что человек сам является творцом, субъектом истории, сам создает предпосылки своего исторического существования. В социальном познании человек имеет дело с результатами своей практической деятельности.
Мы взаимодействуем с миром для удовлетворения своих материальных и духовных потребностей. Астрономию вызвала к жизни потребность мореплавания; потребности земледелия породили геометрию, и т.п.
Практика - это чувственно-предметная деятельность людей, их воздействие на тот или иной объект с целью преобразования для удовлетворения своих потребностей. По отношению к познанию практика выполняет троякую роль. Во-первых, она является источником знания, его движущей силой, дает познанию необходимый практический материал.
Во-вторых, практика является сферой приложения знаний, она - цель познания.
В-третьих, практика служит критерием, мерилом проверки истинности результатов познания.
Человек постигает действительность не в одиночку. Опыт одного человека недостаточен для достижения истины.
Наука походит на айсберг: видимая его часть меньше той, которая скрыта под водой.
В научных исследованиях существуют разные уровни. На каждом данном уровне развития общества практика вынуждена довольствоваться данным уровнем развития теории, как бы ни бедна была последняя.
Целью познавательного процесса является постижение истины.
Истина - это адекватная информация об объекте и характеризуемая с точки зрения ее достоверности.
Истина существует вне и независимо от нашего сознания. Истинные знания дают людям возможность разумно организовывать свои практические действия.
Опыт показывает, что человек редко достигает истины иначе, как через заблуждение, которое принимает за истину. Гете писал: «Кто ищет, вынужден блуждать». В научном познании заблуждения выступают как ложные теории, неверность которых выявляется в ходе дальнейшего развития науки (например, геоцентрическая теория Птолемея). Эти теории следует отличать от лжи, как нравственно-психологического феномена. Такая ложь имеет целью ввести кого-либо в обман. Научное познание, по сути, невозможно без столкновения различных, порой противоположных воззрений.
Каждая ступень научного знания ограничена уровнем развития науки, практики, познавательными способностями данного ученого, конкретно-историческими обстоятельствами.
Научные знания, в том числе и достоверные, носят относительный характер. Относительность знаний заключается в неполноте и вероятности, т.е. истина отражает объект не полностью, не целиком, а в известных пределах, которые постоянно изменяются и развиваются.
Относительная истина - это ограниченно верное знание о чем-либо.
Каждая последующая теория, по сравнению с предшествующей, является более полным и глубоким знанием. Прежняя теория истолковывается в составе новой теории как относительная истина, и, тем самым, как частный случай более полной и новой теории.
Абсолютная истина - это полное достоверное знание.
В каждой относительной истине есть достоверные и абсолютно истинные факты. По мере развития научных знаний, удельный вес абсолютного постоянно возрастает. Развитие любой истины есть наращивание моментов абсолютного.
Для получения достоверных знаний человек использует различные методы и приемы.
Метод - это система принципов познавательной, практической, теоретической деятельности.
Метод конкретизуется в методике.
Методика - это конкретные приемы, средства получения и обработка фактического материала.
Выбор и применение различных методов вытекают из природы изучаемого явления, и из задач, которые ставит перед собой исследователь. Каждый метод дает возможность познавать лишь какие-то отдельные стороны объекта.
Основными приемами мышления являются анализ и синтез.
Анализ - мысленное разложение предмета на составляющие стороны. Когда путем анализа частности достаточно изучены, наступает синтез.
Синтез - мысленное объединение в единое целое расчлененных анализом предметов. Анализ фиксирует в основном то, что отличает части предмета друг от друга. Синтез вскрывает главные общие черты, связывающие части в единое целое. Анализ и синтез неотделимы друг от друга.
Сравнение - установление различия и сходства предметов. Этот метод выступает как сравнительно-исторический. Этот метод возник в филологии, а теперь применяется и в других частях знания. Он позволяет выявить генетическое родство тех или иных животных, народов, религиозных верований, закономерностей развития общественных процессов и т.п.
Индукция - процесс выведения общего положения из ряда единичных фактов (постановка диагноза).
Дедукция - процесс рассуждения, идущий от общего к частному (назначение лечения).
Абстрагирование - это мысленное выделение какого-либо предмета в отвлечении его от связей с другими предметами. Оно составляет необходимое условие возникновения и развития любой науки и человеческого мышления вообще.
Оно имеет свой предел: нельзя, как говорят, безнаказанно абстрагировать пламя пожара от того, что горит. В качестве результата абстрагирования выступают различные понятия о предметах («человек», «животное», «пациент», «болезнь», «здоровье»).
Аналогия - это правдоподобное вероятное заключение о сходстве двух предметов в каком-либо признаке на основании установленного их сходства в других признаках. При этом заключение окажется тем более правдоподобным, чем больше чем больше сходных признаков у сравниваемых предметов и чем эти признаки существеннее. Это лишь вероятные заключения, они являются основой воображения и ведут к образованию гипотез.
Возрастает в современном научном познании роль моделирования. Моделирование - это создание естественного или искусственного аналога изучаемого предмета или явления.
Модель - это имитация предмета или его свойств с помощью иных предметов или явлений. Моделирование получает широкое распространение потому, что оно дает возможность осуществлять исследование процессов, характерных для оригинала, в отсутствие самого оригинала.
В процессе познания особую роль играют воображение и интуиция Древнегреческие философы называли интуицию внутренним зрением.
Интуиция - это способность постижения истины путем прямого ее усмотрения без обоснования с помощью доказательств.
Опытный врач сразу, без рассуждений может понять суть болезни, а потом уже обосновывает правильность своего чутья. Интуиция - это своего рода озарение. Научитьчеловека интуиции невозможно. Но интуиция - не нечто сверхразумное или неразумное, в ней тесно смыкаются мышление, чувство, ощущение. Она сближает научное познание с художественным творчеством. Творческое воображение, фантазия - необходимые средства развития способности человека изменять, преобразовывать мир.
Законы фантазии отличаются от законов логики. Творческое воображение позволяет по едва заметным деталям улавливать смысл нового и видеть пути, к нему ведущие. Человек, не имеющий творческого воображения, в обилии фактов не может увидеть ничего особенного, он к ним привык. А.Г.Спиркин считает: «Привычка в научном мышлении - это костыли, на которых, как правило, держится все старое». Творческое воображение воспитывается всем ходом жизни. Существенное значение в его воспитании имеет искусство, оно развивает фантазию и дает простор для творческой изобретательности.
Но фантазии и интуиции бывает достаточно для усмотрения истины, но недостаточно, чтобы убедить в этой истине других и самого себя. Для этого необходимо доказательство.
Доказательность - жизненное условие научного мышления.
Доказательство строится по принципу: тезис, основания доказательства (аргументы) и способ доказательства.
Тезис - положение, истинность или ложность которого выясняется посредством доказательства.
Доказательство, с помощью которого выясняется ложность тезиса, называется опровержением.
Аргументы, доказывающие истинность тезиса, состоят из достоверных фактов, определений, аксиом и ранее доказанных положений. В ходе доказательства применяется, как правило, не один, а совокупность методов.
Специфика медицинского познания
Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос, б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее.
К сожалению, врач подчас видит отдельно печень, желудок, нос, глаза, сердце, почки, плохое настроение, мнительность, депрессию, бессонницу и т. д. А ведь необходимо охватить больного в целом, создать представление о личности! Вместе с тем, некоторые врачи не хотят даже об этом слышать. Хотя врачам давно известно, что состояние нервной системы влияет на течение соматических процессов. М. Я- Мудров замечал: «...больные, страдая и отчаиваясь, тем самым себя лишают жизни, и от одного страха смерти умирают». (Избр. произ. М., 1949, с. 107). Французский хирург Ларрей, утверждал, что раны у победителей заживают быстрее, чем у побежденных. Любое соматическое нарушение ведет к изменению психики и наоборот - измененная психика оказывает воздействие на соматические процессы. Врача-клинициста всегда должен интересовать психический мир человека, его отношение к людям, обществу, природе; врач обязан выяснить все, что формирует человека и влияет на него.
По мнению античных ученых Греции, величайшая ошибка при лечении болезней заключалась в том, что есть врачи для тела и врачи для души, в то время как то и другое неразделимо, «но этого как раз и не замечают греческие врачи, и только поэтому от них скрыто столько болезней, они не видят целого» (цит. В. X. Василенко, 1985, с. 49). Платон утверждал: «Величайшая ошибка наших дней -это то, что врачи отделяют душу от тела» (цит. Ф. В. Бассин, 1968, с. 100).
Французский клиницист Труссо рекомендовал всегда внимательно смотреть больных, запоминая образ заболевания - это составляет бесценное богатство врача. Когда диагностируют, по аналогии всегда начинают вспоминать образы виденных больных и болезней. Диагносту нужен опыт, большой опыт и чем скорее он его приобретет, тем скорее достигнет успеха. Клиническая медицина, особенно диагностика, совсем не та область, в которой можно преуспеть, если «поднажать».
К диагнозу и прогнозу врач приходит не только благодаря знанию законов течения патологических процессов, но и с помощью накопления собственного опыта, позволяющего применять это знание в конкретных условиях. Однако огромная ценность врачебного опыта отнюдь не освобождает врача от необходимости пополнять и совершенствовать свои теоретические знания, соблюдать строгую методичность при обследовании больных и не выдавать мало доказанную и недостаточно обоснованную диагностическую догадку за истину, ссылаясь только на свой опыт. Клинический опыт позволяет типизировать болезни, обнаруживать закономерности их течения, но он далеко не всегда дает возможность постигнуть сущность заболевания, его патогенез. Поэтому переоценка, как и недооценка опыта, неприемлемы. Однако нас постоянно удивляет и восхищает способность некоторых врачей, благодаря их богатому и «умному» опыту, почти мгновенно при первом взгляде ставить правильный диагноз, узнавать многие черты личности больного.
Не все человеческое можно представить в виде числовых выражений. Было бы ошибкой свести мир человека к математическим формулам. А. Эйнштейн утверждал,
что творчество Достоевского дало ему, как ученому, больше, чем труды самых крупных математиков мира?!
Природа едина, но математика далеко не единственный ее язык, особенно если нужно охватить и понять явление как целое, в виде целостной системы, а к таковой и принадлежит человек. Современной вычислительной машине, наделенной феноменальной способностью фантастистически быстро производить два действия арифметики, совершенно безразлична личность человека, его внутренний мир, эмоциональный настрой. Врачу для диагностики нужны не только точные, но и много «неточных» знаний, позволяющих найти путь к душе, к сознанию больного человека. Первичная информация о больном, симптоматология болезни выявляется врачом-человеком, а не машиной! Мы не должны, не имеем права бездумно, безгранично доверять технике, сколь совершенной она бы ни была. Этому нас учит трагический опыт Чернобыля. Техника должна быть предельно «фулпруф», то есть, «дуракоустойчива», а люди предельно добросовестны в обращении с ней. Математические значения в клинической медицине нужно принимать, но не следует их преувеличивать, фетишизировать. А. Ф. Билибин, Г. И. Царегородцев (1973) замечают, что попадая иногда под гипнотическое влияние точных наук, врачи начинают считать, что клинические процессы управляются теми же законами, что и в других областях знания. Однако такое понимание равнозначно отрицанию специфичности клинического мышления. Хороший клиницист - это прежде всего добрый и проникновенный человек и большой психолог! И чем более совершенны приборы, чем точнее и совершеннее медицинская техника, тем умнее и образованнее должен быть клиницист, тем больше творческого анализа и воображения требуется от врача. Диагноз - это творческий акт врача, а не результат работы ЭВМ, которая сама является продуктом человеческого мышления, а не наоборот! Техника и человек должны гармонично дополнять друг друга, следует максимально используя блага индустриализации, оберегать при этом в полной мере личный психологический контакт больного и врача. В работе клинициста много не только рациональной, но и эмоциональной деятельности, врач использует не только формальные знания, но и опыт, их не следует противопоставлять друг другу. Отец кибернетики Норберт Винер указывал: «Человек придает кибернетическим машинам способность творить и создает себе этим могучего помощника. Но именно здесь и таится опасность, которая может возникнуть уже в самом недалеком будущем». Одно из первых сообщений об эпидемии, поразившей персональные компьютеры сотен тысяч американцев пришло из США. Оказалось, что «вирус» завезли из пакистанского города Лахора, из небольшого магазина компьютерных программ, владельцы которого умышленно продавали, испорченные «вирусом» программы игрового характера, который делал из машинной памяти нечто подобное электронному конфетти. Продолжают поступать сообщения о все новых случаях в различных странах мира вольного или невольного нарушения деятельности компьютеров, ввиду того, что их память оказывается забитой бессмысленными программами-пришельцами. В современном мире развитие компьютерной этики еще далеко отстает от стремительного роста компьютерной грамотности.
В клинической медицине мы должны использовать достижения физики, математики, химии, техники и других наук, но всегда следует помнить, что больной не только объект, но и субъект и мы обязаны повышать внимание к личности человека. С помощью логики можно доказать если не все, то многое, но истина не только то, что доказуемо и врачу. Подчас, основываясь на опыте, приходится вступать даже в противоречия с современными якобы научными положениями, противопоставлять результаты формально-логического мышления эмпирическим закономерностям, выработанным практикой, но еще не осознанных наукой. Живая природа не укладывается раз и навсегда в дефинитивные (определенные) формулы. Самый совершенный алгоритм не заменит общения с живой противоречивой душой человека. Мы подчас стремимся обсчитать даже те данные, которые в нем не нуждаются. Появилась своеобразная мода на количественные определения, а ведь мода - это серийность, а серийность - шаг к серости.
Сила врача не только в логике и в умении получать количественные выражения тех или иных параметров, используемых в практической медицине, но и в его способности оперировать качественными категориями, без которых нельзя понять личность больного, а это достигается личным контактом с больным, приходит с опытом. Уже хрестоматийную известность приобрело высказывание А. де Сент-Экзюпери о значении личного контакта больного с врачом: «Я верю, настанет день когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью» (цит. М. Мижо, 1963, с. 273).
Еще древние говорили «Еггаге humanum est» («человеку свойственно ошибаться»), но, пожалуй, ни в одной области человеческой деятельности ошибки не влекут за собой столь частых и тяжелых последствий, как в области клинической медицины, в том числе и в диагностике. Ошибкам в диагностике посвящена большая литература. Меняется уровень медицины, улучшается подготовка врачей, внедряются в практику новые методы обследования, изменяется характер ошибок, но сама проблема диагностических ошибок остается. Особенно много врачебных ошибок порождается несвоевременной, запоздалой диагностикой, поэтому стремление за ранний и правильный диагноз остается всегда актуальным, поскольку ранний диагноз позволяет осуществить и своевременное раннее адекватное лечение больного. Следует различать диагностическую и врачебную ошибку - последняя имеет более широкое понятие, поскольку она включает и диагностическую ошибку, и ошибки, связанные с прогнозированием и лечением заболеваний. Единственным критерием достоверности, возможности отграничить существенные признаки от несущественных, истинные суждения от ложных, является практика, практическая деятельность врача.
Для проверки качества диагностики и выявления диагностических ошибок существует два метода: а) изучение степени совпадения диагнозов одних медицинских учреждений (поликлиник) с диагнозами других учреждений (больниц); это опосредованная проверка истинности диагноза; б) изучение степени совпадения клинических и патологоанатомических диагнозов, это - непосредственная проверка истинности диагноза.
М. Я. Мудров: «Врачебная наука, терапия учит основательному лечению самой болезни, врачебное искусство, практика и клиника учит лечению собственно самого больного» (1949, с. 21) С. П. Боткин (1950, т. 2, с. 14-15) впервые сформулировал физиологическое, функциональное направление в клинике и стремился как можно шире и глубже внедрять научные методы в практическую медицину. Он считал, что клиническая медицина является в первую очередь наукой. Ему принадлежит следующее высказывание: «Лечить больного, облегчать его страдания и, наконец, предупредить болезнь - требует в настоящее время знания и искусства прилагать его. Это - то искусство, принадлежащее личности, и было так высоко в древности, что человек связывал его с понятием о божестве; с течением истории искусство утратилось вместе с отдельными личностями за исключением твердых научных основ.
Существовавшее знание некоторых фактов, не подведенных под общие истины, не составляло науки» Современная классификация стран по основным направлениям экономической деятельности определяет три категории: торгующие ресурсами, индустриальные и производящие знаковый интеллектуальный продукт. Известный социолог Э. Тоффлер относит последнюю группу к странам так называемой «третьей волны», которая обязана бурному развитию информационных технологий. Какое имеет отношение это отступление к теме данного исследования? Экономические приоритеты прямо определяют доминирующие нравы в каждой из этих категорий стран. В книге известных украинских ученых по методологии биомедицинской науки замечено, что пути получения знания, выбор рабочей гипотезы и другие подходы в исследовании «…определяются принятыми в обществе приоритетами, пониманием смысла научного знания» (Терновой К.С., 1990 [с. 16]).
Смещение приоритетов в Украине в область торговли стратегическими ресурсами страны и продвижения чужих товаров, а не производства нового знакового продукта, определяет современную модель нашей коррумпированной страны и формирует соответствующие нравы и науки. В условиях, когда страна оплачивает работу ученого хуже, чем частная фирма работу клерка или квалифицированного рабочего, упрощается смысл научного знания до простого описания разрозненных фактов с неопределенным уровнем вероятности.
Можно очень много говорить о проблемах нравов общества, но реальные изменения от этих разговоров не произойдут. На первом этапе реформирования необходимо четко формализовать для всех членов сообщества конфликт между декларациями и нравами. Народ дозировано получал те информационные стереотипы, которые позволяли манипулировать общественным мнением в угоду представителей власти. Э. Тоффлер прекрасно показал в своих книгах (Тоффлер Э., 2004а), что в нынешнем обществе власть государства обеспечивается бюрократическим аппаратом, задачей которого является управление потоками информации так, чтобы в обществе существовала иллюзия полного соответствия законов и реальных общественных отношений.
В книге «Метаморфозы власти» Э. Тоффлер показывает, что в нынешнее время в развитых странах у бюрократии уходит почва из-под ног благодаря развитию сети Интернет (Тоффлер Э., 2004б). Альтернативные потоки информации стали неподвластны какому-либо контролю и ограничениям со стороны государства. Модели Э. Тоффлера очень убедительны. Например, модель «Власть меньшинств» показывает, что в обществе, где существует свобода информационных потоков, определенная когорта граждан всегда может самоорганизоваться и очень быстро привести в соответствие нравы определенной когорты с ее декларациями.
Эта модель в полной мере соответствует бурно развивающемуся движению профессиональных ассоциаций в медицине.
Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .
Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.
Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.
Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.
Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .
В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.
В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.
Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.
В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.
Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.
Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.
Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),
или по наличию патогномоничного для нее симптома.Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.
Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).
При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.
Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.
Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,
каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.
Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.
Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.
Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.
Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.